2.1 Algemene demografische gegevens

In dit hoofdstuk wordt een overzicht gegeven van de algemene demografische gegevens van zowel de humane- als de dierpopulatie in Nederland in 2023 als relevante achtergrond bij het vóórkomen van zoönosen.

2.1.1 Bevolking

De totale Nederlandse bevolking bestond in 2023 uit ongeveer 17,9 miljoen mensen. De groei ten opzichte van eerdere jaren zet zich door. De groei wordt door migratie positief, aanwas door geboorte is negatief doordat meer mensen overleden dan dat er geboren werden in 2023. Vrouwen vormen net als in (de meeste) voorgaande jaren een kleine meerderheid (Tabel 2.1.1 en 2.1.2). De gemiddelde leeftijd van de Nederlandse bevolking was in 2023 gestegen van 42,4 jaar naar 42,5 jaar.

Tabel 2.1.1 Nederlandse bevolking naar geslacht en leeftijd op 1 januari 2023 (Bron: CBS Centraal Bureau voor de Statistiek (Centraal Bureau voor de Statistiek))

Tabel 2.1.2 Nederlandse bevolking tot 1 januari 2023 (Bron: CBS)

2.1.2 Gezelschaps- en landbouwhuisdieren 

 Gezelschapsdieren vormen een onderdeel van onze leefomgeving. Het is gebleken dat ze een positieve invloed hebben op de geestelijke en lichamelijke gezondheid van de eigenaar. Ruim de helft van de Nederlandse huishoudens heeft één of meerdere huisdieren. Cijfers over het aantal huisdieren worden niet officiëel bijgehouden, maar er zijn een aantal databronnen waardoor een goede schatting mogelijk is (Tabel 2.1.3). 

Tabel 2.1.3 Geschat aantal huisdieren in Nederland (x1.000.000, bronnen: Dibevo, Faculteit Diergeneeskunde, HAS Hogeschool Den Bosch).

^* Onderzoek van de Faculteit Diergeneeskunde en HAS Hogeschool Den Bosch in opdracht van het Ministerie van Economische Zaken².
^# Jaarlijks onderzoek van Dibevo en NVG (Nederlandse Voedingsindustrie Gezelschapsdieren), uitgevoerd door onderzoeksbureau Ipsos I&O³. 

In Tabel 2.1.4 en 2.1.5 worden de aantallen agrarische bedrijven en landbouwhuisdieren weergegeven. Door de methode van registreren van paarden bij RVO, is er kans dat paarden dubbel geteld worden, dat wil zeggen; hetzelfde paard staat dan geregistreerd op meerdere UBN’s (Uniek Bedrijfsnummer), wat de schatting van het totale aantal paarden in Nederland in 2023 bemoeilijkt. Ook zijn er waarschijnlijk paarden (nog) niet geregistreerd of niet afgemeld na overlijden.

Tabel 2.1.4 Aantal agrarische bedrijven (Bron: CBS)

^a In 2022 werden paarden, pony's en ezels niet meegenomen in de Landbouwtelling.

Tabel 2.1.5 Aantallen dieren (voorheen x1000), aanwezig in Nederland op moment van landbouwtelling (Bron: CBS (deels met bewerking Wageningen Economics Research), NVWA Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit ) )

^* Ouder dan 18 weken.
^a Gegevens vleeskuikens en leghennen van NVWA, overig CBS.
^b In 2022 werden paarden, pony's en ezels niet meegenomen in de Landbouwtelling.

In Tabel 2.1.6 staan de aantallen slachtdieren vermeld. De aantallen geslachte dieren zijn afgelopen jaar gestabiliseerd, behalve dat er juist minder schapen zijn geslacht in 2023, waarschijnlijk komt dit door de grote aantallen blauwtonginfecties en daardoor dode schapen.

Met uitzondering van bedrijven met kippen neemt het aantal bedrijven met landbouwhuisdieren verder af. De gegevens van Tabel 2.1.3 en 2.1.4 zijn afkomstig van het CBS. Voor het aantal leghennen en vleeskuikens zijn vanaf 2015 data van de NVWA gebruikt en in de overige jaren cijfers van CBS. De genoemde aantallen paarden en UBN’s met paarden zijn verkregen van RVO.

Tabel 2.1.6 Aantallen slachtdieren per jaar (x1.000) (Bron: NVWA)

Er is een verschil in de data die gerapporteerd worden door de NVWA en de data door het CBS. De NVWA rapporteert het totaal aantal beschikbare UBN’s, terwijl het CBS de UBN's vermeld met, op het moment van de landbouwtelling, daadwerkelijk aanwezige dieren.

Hierdoor kunnen de CBS cijfers afwijken van de cijfers die de NVWA rapporteert naar onder andere de EFSA en de OIE. Omdat vooral de bedrijven met dieren van belang zijn als het gaat om zoönosen, worden in de Staat van Zoönosen, waar mogelijk, de cijfers uit de CBS-data gepresenteerd. De CBS-cijfers kunnen een voorlopig karakter hebben en daarom kan het zijn dat cijfers gerapporteerd in de Staat van Zoönosen van voorgaande jaren afwijken van de huidige cijfers.

2.1.3 Invoer van levende dieren en dierlijke producten

Levende dieren zoals gezelschapsdieren, wilde en/of exotische dieren en paarden, worden regelmatig over de wereld vervoerd. In 2023 zijn er op de Grenscontrolepost (GCP) Schiphol zendingen vanuit tientallen verschillende landen buiten de Europese Unie (derde landen) voor importcontrole aangeboden (Tabel 2.1.7). Van de zendingen bestonden er 4.524 uit zendingen van levende dieren. Niet alle dieren uit deze zendingen zijn bestemd voor Nederland; een deel ervan wordt naar een ander land binnen of buiten Europa doorgevoerd. Zendingen die via andere EU Europese unie (Europese unie) landen Nederland binnenkomen worden in deze tabel niet vermeld. De honden en katten die niet-commercieel reizen (met eigenaar, dus niet voor eigendomsoverdracht bestemd zijn) zijn ook niet opgenomen in de tabel..

Tabel 2.1.7 Aantallen geïmporteerde levende dieren (en aantal partijen) via BIP Schiphol (Bron: NVWA)

^*33.084 Amfibieën en reptielen , 17 vogels , 22 alpaca's, 950 suikereekhoorns, 4 grijze reuzeneekhoorns, 7 apen (2 kapucijnerapen, 4 franjeapen, 1 gibbon) en 1 miereneter.

Om de kans op insleep en verspreiding van besmettelijke dierziekten in Nederland en de EU te beperken, zijn aan de import van levende dieren en dierlijke producten wetten en regels verbonden. Niet-humane primaten, die evolutionair dicht bij de mensen staan, vleermuizen en knaagdieren vormen een (groot) risico voor introductie van zoönosen.

Levende dieren moeten de EU binnenkomen op een door de EU erkende GCP. Dieren voor doorvoer (van een derde land naar een ander derde land) moeten aan de invoereisen van de EU voldoen. De importcriteria zijn gebaseerd op de Europese wetgeving en geïmplementeerd in de Nederlandse regelgeving en instructies. Bij aankomst op de GCP worden de dieren gecontroleerd door een inspecteur-dierenarts van de NVWA. Particuliere dieren die meereizen met de eigenaar of begeleiders worden niet in deze lijst opgenomen.

Literatuur:

1. Website Centraal Bureau voor de Statistiek
2. Feiten en cijfers van de gezelschapsdierensector 2015, Faculteit Diergeneeskunde (Universiteit Utrecht) en HAS Den Bosch
3. Website Dibevo

2.2 Meldingsplichtige zoönosen

Meldingsplichtige zoönosen zijn zoönosen waarbij volgens de wet een melding dient te worden gedaan bij een bevoegde autoriteit. Deze meldplicht geldt ook voor bij wet bepaalde dierziekten,  ziekteverwekkers en ziekteverschijnselen. De melding moet, afhankelijk van de ziektecategorie, worden gedaan bij een verdenking of bevestiging van de ziekte en binnen een bepaalde termijn. In Tabel 2.2.1 staat aangegeven welke zoönosen op basis van welke wet meldingsplichtig zijn. Daarnaast wordt aangegeven of de betreffende zoönose wordt behandeld in deze Staat van Zoönose en, indien deze niet wordt behandeld, waarom niet. 

In het online Vademecum Zoönosen is praktische informatie te vinden over tijdige signalering, melding en bestrijding van zoönosen, zowel in de humane als veterinaire gezondheidszorg. 

Tabel 2.2.1 Relevante meldingsplichtige zoönosen van dier en mens

* Opgenomen in Staat van Zoönosen 2023, H2 Trends
a  Meldingsplichtig (bestrijdingsplichtig) dierziekten bij alle zoogdieren niet zijnde vee en nertsen
b Meldingsplichtig (bestrijdingsplichtig) dierziekten bij vee (herkauwende en/of eenhoevige dieren en varkens)
c  Meldingsplichtig (bestrijdingsplichtig) zijn alle HPAI en H5 en H7 LPAI gerelateerde stammen; alle vogels (pluimvee en andere vogels). (Sinds juli 2023 geldt er ook voor alle zoogdieren, gehouden of in het wild levend, een meldplicht voor HPAI (H5 positieve laboratoriumuitslagen)).
d  Meldingsplichtig bij alle diersoorten
e  Leptospirose ten gevolge van Leptospira Hardjo; alle diersoorten
f  Meldingsplichtig (bestrijdingsplichtig) bij alle vogels ; dit geldt alleen voor psittacose en geen andere vorm van chlamydiose bij dieren (zie paragraaf 2.15)
g  Tuberculose ten gevolge van Mycobacterium tuberculosis complex bij alle zoogdieren
h  Meldingsplichtig (bestrijdingsplichtig) dierziekten bij nertsen(achtigen)
i  Meldingsplichtig (bestrijdingsplichtig) bij meer dan 50 schapen of geiten, gehouden ten behoeve van de bedrijfsmatige melkproductie, op basis van een verplichte tankmelkmonitoring
j  Meldingsplichtig (bestrijdingsplichtig) bij pluimvee: Salmonella Arizonae, Salmonella Gallinarum en Salmonella Pullorum. Naast deze ' niet-zoönotische' Salmonella’s zijn er ook nog een aantal 'zoönotische Salmonella’s' bij pluimvee meldingsplichtig op basis van EU Europese unie (Europese unie) regelgeving en een verplichte monitoring: Salmonella Enteritidis; Salmonella Typhimurium, waaronder monofasische Salmonella Typhimurium met de antigene formule 1,4,[5],12:i:-; Salmonella Hadar; Salmonella Infantis; Salmonella Virchow, Salmonella Java.
k  Alleen meldingsplichtig indien het een humaan cluster van twee of meer gerelateerde gevallen betreft met een oorsprong in consumptie van besmet voedsel of drinkwater.

2.2.1 Meldingsplicht bij dieren

Houders van dieren en betrokkenen (zoals dierenartsen en veterinaire laboratoria)  zijn, op basis van de Wet Dieren  en de Europese Diergezondheidsverordening, verplicht een aantal dierziekten en zoönosen (of een vermoeden daarvan) te melden bij de NVWA Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit ) Incident en Crisiscentrum (NVIC). Op grond van de Diergezondheidsverordening zijn de meldingsplichtige dierziekten ingedeeld in de categorieën A, B, C, D en E. Voor enkele dierziekten (categorieën A en B) geldt daarnaast ook een bestrijdingsplicht. In dit geval mag de bevoegde autoriteit maatregelen opleggen. De belangrijkste reden om een ziekte bestrijdingsplichtig te maken is de noodzaak van bestrijdingsmaatregelen om gezondheidsschade bij mens en dier op korte en/of lange termijn te voorkomen. Daarnaast kunnen internationale verplichtingen aan de bestrijdingsplicht ten grondslag liggen.

Naast de categorieën meldingplichtige dierziekten in de EU verordening heeft de Minister van Landbouw, Visserij, Voedselzekerheid en Natuur (LVVN) ook andere dierziekten, zoönosen en ziekteverschijnselen aangewezen  die meldingsplichtig zijn. In de Wet Dieren is ook een artikel opgenomen dat de melding- en bestrijdingsplicht mogelijk maakt voor een nieuwe dierziekte die ‘’een ernstig gevaar voor de volksgezondheid’’ kan opleveren. De actuele lijst van alle meldingplichtige dierziekten is te raadplegen via de NVWA -tool ‘Melden Dierziekte’.

2.2.2 Meldingsplicht bij mensen

Artsen en hoofden van laboratoria zijn, op basis van de Wet publieke gezondheid (Wpg), verplicht een aantal infectieziekten bij mensen (of vermoeden daarvan) te melden bij de GGD Gemeentelijke gezondheidsdiensten (Gemeentelijke gezondheidsdiensten ). Deze ziekten zijn ingedeeld in de groepen A1, A2, B1, B2 en C. In geval van ziekten uit de  groepen A1, A2 en B1 zijn er mogelijkheden om dwingende maatregelen op te leggen zoals verplichte isolatie van de patiënt. Op grond van deze wet is er ook een meldingsplicht voor een ziektebeeld dat volgens de stand van wetenschap een onbekende oorzaak heeft en waarbij een vermoeden bestaat van besmettelijkheid en ernstig gevaar voor de gezondheid. Ook zijn artsen verplicht melding te doen wanneer ze een voor hun praktijk ongewoon aantal gevallen van een infectieziekte vaststellen die niet behoort tot de groepen en die een gevaar vormt voor de volksgezondheid.

Naast de meldingsplicht die de Wpg oplegt aan artsen en laboratoria moet onder de Wpg (artikel 26) ook het hoofd van een instelling waar kwetsbare groepen mensen verblijven (ziekenhuis, verzorgingshuis, kinderopvang, enz.), een melding bij de GGD doen wanneer zich een ongewoon aantal patiënten of personeelsleden voordoet met klachten waarbij een infectieziekte kan worden vermoed (zoals diarree of huiduitslag).

Verder moeten bedrijfsartsen, maar ook andere betrokken deskundigen of de arbodienst op grond van de Arbeidsomstandighedenwet, (infectie-)ziekten die opgelopen zijn tijdens het werk (beroepsziekten) melden bij het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB). De verplichting om beroepsziekten te melden ligt bij “de persoon die belast is met de bijstand bij de begeleiding van werknemers die door ziekte niet in staat zijn hun arbeid te verrichten.” In principe zijn alle arbeidsgerelateerde zoönosen meldingsplichtig. 

¹De Wet dieren is per 21 april 2021 gewijzigd door de inwerktreding van de Regulation (EU) 2016/429, de zogenaamde EU Animal Health Law (AHR). De AHR verwijst vervolgens naar andere Europese regelgeving waaronder de (EU) uitvoeringsverordening 2018/1882. In deze verordening worden een aantal dierziekten in categorieën ingedeeld afhankelijk  van de risico’s en verplichte maatregelen. In de Regeling Diergezondheid en Regeling houders van dieren van de Wet dieren worden nadere specificaties aan deze maatregelen gelijst. Zie voorbeeld in paragraaf 2.15.2.
²Zie lijst op basis van de Regeling diergezondheid en de Regeling houders van dieren.

2.2.3 Regelgeving over de opsporing en bestrijding van de bron van een zoönose

In de Gezondheidswet wordt de organisatie van de zorg voor de volksgezondheid geregeld. Hierin is in artikel 36 opgenomen dat het Staatstoezicht tot taak heeft onderzoek te verrichten naar de staat van de volksgezondheid en de determinanten daarvan. 
Voor het humane deel zijn de inspectietaak en de bestrijdingstaak vervolgens gescheiden ondergebracht. De Wpg legt de bestrijdingstaak bij de GGD’en, inclusief het bron- en contactopsporingsonderzoek (art. 6 Wpg). Het toezicht op de naleving van het bij of krachtens de Wpg bepaalde wordt uitgeoefend door de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) en de NVWA (artikel 64 Wpg). In het Besluit Staatstoezicht op de volksgezondheid worden de NVWA en de IGJ aangewezen als onderdelen van het Staatstoezicht. In de Gezondheidswet zijn, onder verwijzing naar de Algemene wet bestuursrecht (Awb), tevens de bevoegdheden van het Staatstoezicht opgenomen (artikelen 5.13, 5.15 t/m 5.18 en 5.20 Awb). 

Dit houdt onder andere in dat de NVWA bronopsporing mag doen na verzoeken van de GGD’en wanneer mensen ziek zijn geworden na direct of indirect contact met dieren (non-alimentaire zoönosen) of via levensmiddelen, al dan niet van dierlijke oorsprong.

Het opleggen van maatregelen als zodanig is vanuit de staatstoezichtsfunctie niet mogelijk, tenzij bij de uitvoering daarvan bevindingen worden gedaan die onder de invloedsfeer van de Warenwet of de Wet Dieren¹ vallen. Een voorbeeld is dat de NVWA maatregelen mag opleggen bij een positieve C. psittaci bevinding in vogels naar aanleiding van bronopsporing. Dit geldt echter bijvoorbeeld niet voor gehouden ratten die positief zijn bevonden voor Leptospira spp. In zulke gevallen kan wel artikel 47 van de Wpg van toepassing zijn (opsporen en optreden bij besmette terreinen, gebouwen, goederen, waren, verkeermiddelen, etc). 

Artikel 47 van de Wpg geeft ruime mogelijkheden om besmettelijke materialen te beheersen of te vernietigen, maar ook gebouwen of terreinen dan wel gedeelten daarvan te sluiten. In het geval van bijvoorbeeld een Leptospira spp. besmetting mogen de ratten in principe op grond van de Wpg door de GGD bestreden worden, wanneer de burgemeester of de voorzitter van de veiligheidsregio, als bevoegd gezag, daartoe heeft besloten.

Bestrijden kan variëren van uitvoeren van bronopsporing, risico communicatie en/of behandelen tot aan ruimen/euthanasie. Wanneer gebruik gemaakt moet worden van de vangnetfunctie in de Wpg, verzoekt in de meeste gevallen de GGD de NVWA om de feitelijke bestrijding uit te voeren, vanwege de bij de NVWA aanwezige kennis en expertise. 
Wanneer de hygiënevoorschriften of andere opgelegde maatregelen niet opgevolgd worden, dan kunnen op grond van artikel 67, eerste lid, Wpg strafsancties (gevangenisstraf van ten hoogste 6 maanden of een geldboete van de derde categorie) worden opgelegd. Het is de arts-infectieziektebestrijding (en niet de GGD directie of manager) die beoordeelt of er ‘een ernstig gevaar' dreigt voor de volksgezondheid (artikel 17 Wpg). Bij complexe gevallen zoals de bevinding van Seoul virus in gehouden ratten, waarbij de enige effectieve optie lijkt het vernietigen van de vectoren, is een goede onderbouwing nog belangrijker.

In het algemeen fungeert de Wpg ten aanzien van zoönosen als vangnet. De uitzondering daarop vormen ‘vectoren’. Een vector wordt door de minister gedefinieerd als “een insect of ander dier dat normaliter een infectueus agens met zich meevoert waardoor een volksgezondheidsrisico kan ontstaan, dan wel een plant of substantie waarin een infectueus agens normaliter leeft waardoor een volksgezondheidsrisico kan ontstaan”. Vanwege het preventieve belang voor de humane gezondheid zijn de artikelen 6a en 47a opgenomen in de Wpg. Deze bepalingen hebben uitsluitend betrekking op monitoring en bestrijding van vectoren. Op grond van deze artikelen is de minister van VWS Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport), in plaats van de gemeente, verantwoordelijk voor de bestrijding van invasieve exotische vectoren. De minister is op grond hiervan tevens bevoegd om te controleren op, bij algemene maatregel van bestuur (AMvB) aangewezen, vectoren en preventieve voorschriften op te leggen of tot vernietiging van vectoren over te gaan. In de meeste gevallen zal voor de uitvoering bijstand gevraagd worden van de NVWA. Ter verduidelijking; het gaat hier om vectoren die enkel voor mensen gevaarlijk zijn. Deze vallen niet onder de Diergezondheidsverordening en worden dus bestreden op grond van de Wpg. Vectoren die voor dieren gevaarlijk zijn, worden bestreden op grond van de Diergezondheidswetgeving. Vectoren die zowel voor mens als dier gevaarlijk zijn, worden op grond van beide wetten of op grond van één van deze wetten bestreden, afhankelijk van de aard van de benodigde bestrijding. 

2.3 Dierziekte-vrij status

Voor een aantal besmettelijke dierziekten kunnen landen lid van de Wereldorganisatie voor diergezondheid (World Organisation for Animal Health (WOAH, voorheen OIE) een officiële vrij-status notificeren. De voorwaarden waaronder een land de WOAH officiële vrij-status voor een bepaalde ziekte kan verkrijgen variëren, maar meestal zijn dat minimaal een nationaal opererend effectief surveillancesysteem, een door de WOAH geaccepteerd epidemiologsich rapport en een meldingsplicht voor de betreffende ziekte. De gedetailleerde voorwaarden en de dierziektestatus kunnen per land in de database van de WOAH (WAHIS) geraadpleegd worden.

De systematiek van ‘officieel vrij-status’ is in eerste instantie ingesteld om de internationale handel in levende dieren en dierlijke (levende) (bij)producten te borgen en te bevorderen. Het kan voorkomen dat er dierziektegevallen zijn geweest, maar dat het land nog de ‘WOAH officieel vrij-status’ behoudt. Bijvoorbeeld als die gevallen veroorzaakt werden door de invoer van besmette dieren uit een ander land en er geen of beperkt verdere verspreiding heeft plaatsgevonden. Hieronder staat de WOAH-status voor Nederland in 2023 voor wat betreft de relevante zoönosen.

Aanwezige zoönosen:

• Aviaire chlamydiose (Chlamydia psittaci)
• Echinokokkose (Echinococcus multilocularis)
• Hoog Pathogene Aviaire Influenza (HPAI)
• Laag Pathogene Aviaire Influenza (pluimvee) (LPAI)
• Enzootic abortion/chlamydiose (Chlamydia abortus)
• Q-koorts (Coxiella burnetii)
• Trichinellose (wild)^*
• Tularemia (Francisella tularensis)
• Bovine spongiforme encefalopathie (BSE)**

^* gevonden in wilde dieren (vos, wilde zwijn en wasbeerhond) in voorgaande jaren
** Een geval in 2023 (zie paragraaf 2.8). WOAH status is “present in limited zones”

Nooit gerapporteerde zoönosen:

• Brucellose (Brucella melitensis)
• Krim-Congo hemorragische koorts
• Equine encefalomyelitis (Westerse)
• Equine encefalomyelitis (Oosterse)
• Japanse encefalitis
• Nipah-virus encefalitis
• Ovine epididymitis (Brucella ovis)
• Riftdal-koorts
• Salmonellose (S. Abortusovis)
• Trypanosomose (o.a. Chagas)
• Venezuelaanse equine encefalomyelitis
• West Nijlkoorts^*

^* West Nijlkoorts is in 2020 en 2022 gevonden in Nederlandse vogels, deze bevindingen voldoen volgens de WOAH Terrestrial Code niet aan de notificatieplicht, daarom wordt deze zoönose nog steeds beschouwd als niet-voorkomend in Nederland.

Afwezige zoönosen:

• Antrax/miltvuur (Bacillus anthracis)
• Bovine tuberculose (Mycobacterium bovis)
• Brucellose (Brucella abortus)
• Brucellose (Brucella suis) bij varkens en vee
• Echinokokkose door Echinococcus granulosus
• Kwade droes (Burkholderia mallei)
• Leishmaniasis
• Porcine cysticercose (Taenia solium bij de mens)
• Rabiës^#

^* Het voorkomen van vleermuisrabiës (EBLV) heeft geen invloed op de WOAH vrij-status

2.4 Antrax

2.4.1 Hoofdpunten

• In de afgelopen tien jaar (2014-2023) zijn slechts twee gevallen van huidantrax gemeld, beide in 2018 en beide in het buitenland opgelopen.
• In 2023 is door WBVR Wageningen Bioveterinary Research (Wageningen Bioveterinary Research ) één inzending van runderbotten onderzocht op de aanwezigheid van B. anthracis sporen. In deze inzending werd met PCR geen B. anthracis aangetoond. 

Antrax, veroorzaakt door de bacterie Bacillus anthracis, komt wereldwijd voor. Hoewel in principe alle zoogdieren besmet kunnen worden, is het vooral een (per)acute, vaak fatale infectieziekte bij wilde en gedomesticeerde herkauwers. Een belangrijke eigenschap van deze bacterie is de vorming van sporen die uitzonderlijk resistent zijn tegen hitte en indroging en daardoor decennialang in de bodem kunnen overleven. Bij opname door een gastheer zullen de sporen ontkiemen, zich vermenigvuldigen en daarbij toxines vormen met oedeemvorming, necrose van endotheelcellen en bloedingen tot gevolg. De cutane vorm, waarbij besmetting via de huid heeft plaatsgevonden, komt bij mensen het meeste voor. Er ontstaat dan een pijnloos, jeukend bultje wat na een paar dagen overgaat in een blaartje. Daarna ontstaat een zweer die is bedekt met een zwarte korst, met eromheen zwelling en blaasjes. Op de plek van de zweer blijft een permanent litteken achter. Onbehandeld kan cutane antrax in 10 tot 20% van de gevallen fataal zijn. Na inhalatie van aerosolen kan respiratoire antrax ontstaan en na ingestie van met B. anthracis besmet voedsel gastro-intestinale antrax. Beide vormen hebben een hogere case fatality rate dan cutane antrax.¹

De naam antrax is afgeleid van de antracietkleurige zweer ter plaatse van de porte d’entrée bij de cutane vorm van antrax bij mensen. Het synoniem miltvuur is afgeleid van de zeer sterk vergrote milt die veel gezien wordt bij geïnfecteerde runderen en schapen, maar ook bij humane patiënten kan optreden.

2.4.2 Antrax bij mensen

Miltvuur is conform de Wet publieke gezondheid een meldingsplichtige ziekte groep C. Het staat hoog op de lijst van potentiële biologische wapens, ondanks dat mensen relatief ongevoelig zijn voor miltvuur. Dit heeft te maken met de grote hoeveelheid infectieus materiaal waaraan mensen bij moedwillige besmetting kunnen worden blootgesteld. De poederbrieven die in 2001 in de Verenigde Staten zijn verstuurd laten dit zien. De miltvuursporen die bij het openmaken vrij kwamen leidden tot 22 besmettingen en eisten uiteindelijk vijf slachtoffers.² Het ging hier ook om weaponized materiaal; door het toevoegen van een statische lading gedroegen antrax sporen zich als een aerosol waardoor de verspreiding gemakkelijk verliep. Ook in Nederland zijn sindsdien poederbrieven verzonden die door het RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu) op miltvuurbacteriën worden onderzocht. In Nederland is overigens nooit B. anthracis in de poederbrieven aangetroffen.

In Europa is de incidentie van miltvuur bij mensen in de loop van de twintigste eeuw drastisch gedaald. Tegenwoordig komt het slechts sporadisch voor en treft dan meestal boeren of medewerkers in textiel- of wolfabrieken, die in contact komen met besmette dieren of dierproducten. In Nederland is miltvuur bij mensen uiterst zeldzaam. In totaal zijn sinds 1976 (het jaar waarin de ziekte meldingsplichtig is gemaakt) negen gevallen van humane antrax beschreven. De twee meest recente werden in 2018 gemeld met huidantrax opgelopen in Tanzania en Turkije. In 2023 zijn geen nieuwe patiënten gemeld.

2.4.3 Antrax bij dieren

In Zuid- en Zuidoost-Europa komt miltvuur bij dieren nog steeds regelmatig voor. In de overige Europese landen komt de ziekte slechts sporadisch voor. In 2023 werd bij de WAHIS (World Animal Health Information System) van de WOAH (voorheen OIE) en EU Europese unie (Europese unie) via het Animal Disease Information System melding gemaakt van miltvuur in Turkije (n=97), Kroatië (n=13), Spanje (n=2), Roemenië (n=2) en Italië (n=1)^3,4. Gevallen bij vee betreffen vrijwel altijd weidende dieren die in gebieden met een geschiedenis van miltvuur sporen via grazen opnemen.

De laatste Nederlandse uitbraken van antrax bij rundvee dateren uit de begin jaren negentig van de vorige eeuw. In het verleden werden dieren die gestorven waren door miltvuur bij het begraven bestrooid met ongebluste kalk in een poging de kiem onschadelijk te maken. Dergelijke ‘witte kuilen’ kunnen nog steeds worden aangetroffen bij graafwerkzaamheden. Bij verdenkingen van miltvuur bij dieren of bij het aantreffen van witte kuilen wordt materiaal door WBVR onderzocht op de aanwezigheid van B. anthracis sporen. In 2023 is één inzending ontvangen van runderbotten. In deze inzending werd met PCR geen B. anthracis aangetoond. 

Literatuur:

1. RIVM. LCI richtlijnen Antrax
2. A history of Antrax. Centers for Disease Control and Prevention
3. Animal Disease Information System (ADIS(PDF)). European Commission
4. World Animal Health Information System (WAHIS). WOAH (World Organisation of Animal Health, voorheen OIE)

2.5 Aviaire influenza (vogelgriep)

2.5.1 Hoofdpunten

• In 2023 zijn zes pluimveebedrijven en vijf hobby locaties besmet geraakt met HPAI H5N1, dit zijn aanzienlijk minder dan in 2022. 
• In 2023 zijn 302 wilde vogels positief bevonden voor HPAI H5N1. In de eerste helft van 2023 waren dit vooral meeuwen. In de tweede helft van 2023 werden minder dode wilde vogels gevonden en werden minder wilde vogels positief getest. 
• In 2023 is HPAI H5N1 in Nederland in één zoogdier aangetoond, een vos. Dit was veel minder dan in 2022.
• In 2023 is een actieve monitoring gestart voor mensen die zijn blootgesteld aan HPAI positieve dieren of materialen. Er zijn luchtwegmonsters van 28 personen getest, in geen van de monsters is aviaire influenza aangetroffen.

2.5.2 Hoog- en laag-pathogene aviaire influenza virussen

In de verplichte monitoring en early warning¹ van aviaire influenza (vogelgriep) bij commercieel gehouden pluimvee worden met enige regelmaat laag-pathogene aviaire influenza (LPAI-)virussen gevonden of afweerstoffen tegen deze virussen. LPAI-virussen komen van nature voor in wilde watervogels en kunnen door deze vogels bij gehouden pluimvee worden geïntroduceerd.² Voor pluimvee met uitloop geldt dan ook een hoger risico en daardoor een hogere monitoringsfrequentie. LPAI-virussen kunnen door middel van moleculaire technieken en dierstudies van hoog-pathogene aviaire influenza  (HPAI-) virussen worden onderscheiden. Het onderscheid tussen hoog-pathogene en laag-pathogene aviaire influenza is gebaseerd op het klinisch beeld bij pluimvee. Zoals de naam suggereert, zijn klinische symptomen bij infecties met LPAI-virussen bij pluimvee doorgaans mild. De LPAI-virussen met hemagglutinine typen H5 en H7 kunnen echter naar hoog-pathogene varianten muteren. HPAI-virussen kunnen ernstige ziekte en tot 100% mortaliteit veroorzaken in een koppel pluimvee. 

Vóór 2021 waren zowel LPAI- als HPAI-virussen van subtype H5 en H7 bestrijdingsplichtig bij commerciële pluimveebedrijven. Met invoering van de Animal Health Law per 21 april 2021³ is dit veranderd. LPAI-virussen zijn nog wel aangifteplichtig, maar niet meer bestrijdingsplichtig (zie paragraaf 2.2). Bedrijven besmet met LPAI H5/H7-virussen hoeven dan niet meer verplicht geruimd te worden, maar er kan besloten worden om het pluimvee te laten ‘uitzieken’. Het pluimvee op bedrijven waar een HPAI-besmetting wordt aangetoond, wordt wel altijd geruimd. De overige maatregelen komen in hoofdlijnen overeen, voor een besmet bedrijf gelden vervoersbeperkingen en de pluimveecontacten van het bedrijf worden getraceerd en onderzocht. Daarnaast zullen de andere pluimveebedrijven in een straal van één tot drie kilometer om het besmette bedrijf eveneens worden onderzocht. Bij besmettingen met andere LPAI-virussen dan subtype H5 en H7 worden door de NVWA Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit ) geen maatregelen genomen. Infecties met deze virussen worden door de besmette pluimveestapel in de regel binnen enkele weken tot maanden geklaard. 

Pluimvee komt met vogelgriep in contact door de uitwerpselen of direct contact met besmette wilde vogels. In 2023 zijn er twee LPAI-virussen op pluimveebedrijven aangetoond, een H7N3 virus en een H5N4 virus. In 2022 waren er geen detecties van LPAI-virussen op pluimveebedrijven, terwijl er in 2021 nog zeven introducties van LPAI virussen waren op pluimveebedrijven. De ophokplicht, die in zowel 2022 als 2023 een groot deel van het jaar van kracht was, heeft waarschijnlijk bijgedragen aan dit relatief lage aantal LPAI-virus introducties in pluimvee.   

Sinds 2004 circuleren HPAI H5-virussen in wilde watervogels in Azië, en een HPAI H5N1-virus werd eind 2005 voor het eerst door trekvogels geïntroduceerd in Europa. De epidemie onder wilde watervogels heeft zich sindsdien sterk uitgebreid, en er zijn inmiddels vele subtypen ontstaan vanuit dit HPAI H5N1-virus via reassortment, zoals H5N2, H5N3, H5N5, H5N6 en H5N8. In Nederland werd de pluimveesector in 2014, 2016, 2017, 2020 en 2021 getroffen door uitbraken van HPAI H5-virussen. In 2014 betrof het subtype H5N8, en in 2016 een genetisch verschillend H5N8-virus, in 2017 subtype H5N6, in 2020 weer H5N8 en vanaf 2021 H5N1. De HPAI-H5 virussen die sinds 2014 in Nederland worden gedetecteerd worden in het najaar in Nederland geïntroduceerd door wilde trekvogels die de winter doorbrengen in ons land.

2.5.3 Vogelgriep in pluimvee

In 2023 zijn er aanzienlijk minder pluimvee bedrijven en hobby locaties besmet geraakt met HPAI H5 virussen dan in 2022, namelijk zes pluimveebedrijven en vijf hobby locaties. Alle bedrijven en locaties werden geruimd om verspreiding van het virus tegen te gaan. De volledige genoom sequenties van de virussen gevonden op de bedrijven en een set aan wilde vogelvirussen werden bepaald. Genetische en fylogenetische analyse liet zien dat deze virussen behoren tot HPAI H5N1 clade 2.3.4.4b. Genetische analyse liet zien dat de virussen op de besmette bedrijven niet nauw verwant zijn, en dat de bedrijven dus besmet zijn geraakt door onafhankelijke introducties vanuit wilde vogels. 

2.5.4 Vogelgriep in wilde vogels

In 2023 werden 1949 dode wilde vogels getest, waarvan er 302 positief waren voor H5N1 virus. Er werden geen andere N-typen aangetoond, in tegenstelling tot eerdere jaren. Opvallend was dat in de eerste helft van 2023 het virus vooral werd aangetoond in kokmeeuwen en andere meeuwensoorten. Van het aantal positieve vogels, viel 87% in de categorie zeevogel. De zeevogels raakten besmet tijdens hun broedseizoen, waardoor ook vele kuikens stierven. In de zomer van 2022 zagen we voor het eerst dat het virus het hele jaar bleef circuleren, en werd met name de grote stern zwaar getroffen. In 2023 was er in de zomer vooral veel sterfte in de broedkolonies van kokmeeuwen. In de tweede helft van 2023 nam het aantal gevonden en geteste dode wilde vogels af ten opzichte van het eerste half jaar. Ook werden er in een lager percentage van vogels H5 virussen aangetoond.

2.5.5 Vogelgriep in zoogdieren

In 2022 werd het HPAI H5N1 virus nog in 32 wilde zoogdieren gedetecteerd (vos, das, otter, bunzing). Echter, in 2023 is het HPAI H5N1 virus alleen in de hersenen van één vos aangetoond. Het virus werd volledig gesequenced waarna genetische analyses werden uitgevoerd, waarbij onder andere werd gekeken naar zoönotische mutaties. In het virus dat is aangetoond in de vos werd een mutatie, de zogenaamde E627K, in het PB2-segment, gevonden die betrokken is bij genetische adaptatie aan zoogdieren. Dit geeft aan dat het virus zich in potentie wel kan aanpassen aan zoogdieren. Echter, er zijn meer mutaties nodig om verspreiding tussen zoogdieren/mensen mogelijk te maken. Vanuit de genetische analyses uit dieren gevonden in 2022 is het aannemelijk dat de zoogdieren geïnfecteerd zijn geraakt door het eten van geïnfecteerde wilde vogels. Er was dus geen sprake van virusverspreiding tussen de zoogdieren. 

In andere Europese lidstaten zijn ook HPAI virussen in zoogdieren gedetecteerd. In de eerste helft van 2023 waren er HPAI H5N1 uitbraken op bedrijven met pelsdieren in Finland en zijn huiskatten besmet geraakt in Polen. Waarschijnlijk zijn alle zoogdieren besmet geraakt door het eten van dode of zieke besmette wilde vogels. Het is nog onduidelijk of er sprake was van transmissie tussen dieren en/of tussen bedrijven in deze landen. In verschillende virussequenties van zoogdieren werd de zoönotische mutatie E627K in het PB2 segment aangetoond. Deze mutatie is een bekende adaptatie van het virus die zorgt voor een betere vermenigvuldiging in zoogdieren. 

2.5.6 Vogelgriep in mensen

Van HPAI-virussen (subtypes H5 en H7)  is bekend dat ze mensen kunnen infecteren met ernstige ziekte of sterfte tot gevolg. 

In de periode 2003-2023 zijn er wereldwijd 882 bevestigde gevallen van HPAI H5N1 in mensen gerapporteerd aan de Wereld Gezondheid Organisatie (WHO), waarvan er 461 overleden.⁴ Daarnaast zijn er in 2023 tevens 7 bevestigde gevallen met een HPAI H5N6 virus in China gerapporteerd aan de WHO. In Nederland zijn tot op heden geen infecties met HPAI H5N1 of H5N6 vastgesteld (zie ook hieronder).  

In 2003 was er in Nederland een grote uitbraak van HPAI H7N7, waarbij minstens 89 mensen geïnfecteerd raakten en er één overleed aan de infectie. Sindsdien zijn er geen H7N7 virussen meer waargenomen in Nederland. Ook bepaalde LPAI-virussen kunnen mensen infecteren, bijvoorbeeld H7N1, H7N2, H7N9, H9N2 en H10N7. Uit verkennend literatuuronderzoek uitgevoerd in 2012 blijkt dat de ziektelast van LPAI-virussen bij mensen in het algemeen zeer beperkt is⁵, wat bevestigd is in een latere studie.⁶ Uitzondering hierop is het LPAI H7N9-virus, dat sinds 2013 in China circuleert en sterfte veroorzaakt in ongeveer 30% van de geïnfecteerde mensen. Van oktober 2016 tot en met juni 2017 was er een toename van het aantal humane besmettingen met LPAI H7N9. De meeste humane gevallen werden veroorzaakt door direct contact met besmet pluimvee; er zijn geen aanwijzingen dat het transmissievermogen van het virus tussen mensen toeneemt. Sinds juli 2017 wordt pluimvee in China gevaccineerd tegen het H7N9-virus.⁷ Na juni 2017 is het aantal humane besmettingen sporadisch in China en is er geen sprake van een nieuwe epidemie.⁸ In 2023 werden geen humane infecties met dit type LPAI aangetoond. Uit het LPAI H7N9-virus is door mutatie een HPAI H7N9-virus ontstaan. In december 2016 werd de eerste humane besmetting met HPAI H7N9 beschreven in China. Sindsdien is bij 32 mensen een HPAI H7N9-virus aangetoond.7 Er zijn geen aanwijzingen dat dit voor pluimvee hoog-pathogene virus een hogere pathogeniciteit of transmissiecapaciteit in mensen heeft dan LPAI H7N9.⁹  In 2023 werden er wereldwijd geen humane infecties met LPAI of HPAI H7N9 aangetoond.

In 2023 zijn er verschillende humane infecties met een LPAI virus met een eerste ziektedag in 2023 aan de WHO gerapporteerd: 9 H9N2-infecties vanuit China, 1 H3N8-infecties vanuit China en 1 H10N5-infectie vanuit China.⁸

Door de aanwezigheid van AI virussen in wilde vogels en door HPAI uitbraken op pluimveebedrijven, is er in het griepseizoen een (zeer kleine) kans op menginfecties van het humane seizoensgriepvirus en AI-virussen, met als mogelijke uitkomst het ontstaan van nieuwe varianten door reassortment van genetisch materiaal. Bij reassortment vormen twee of meer influenzavirussen een nieuw subtype virus, waarbij een nieuwe combinatie van viruseiwitten wordt aangemaakt. Als dit een dusdanig nieuw type is dat zich kan verspreiden tussen mensen en waartegen nog geen (populatie-)immuniteit bestaat, zou dat kunnen leiden tot een pandemie. Bij influenzavirussen treedt relatief gemakkelijk reassortment op, omdat het genetisch materiaal bestaat uit acht losse RNA-strengen. 

Omdat LPAI- en HPAI-virussen tot milde klachten kunnen leiden bij mensen, adviseert het RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu)-CIb Centrum Infectieziektebestrijding (onderdeel van het RIVM) (Centrum Infectieziektebestrijding (onderdeel van het RIVM)) personen die in aanraking zijn geweest met besmet pluimvee(materiaal) alert te zijn op griepachtige verschijnselen.¹⁰  De GGD Gemeentelijke gezondheidsdiensten (Gemeentelijke gezondheidsdiensten ) monitort het optreden van eventuele gezondheidsklachten en zet indien nodig, in samenwerking met het RIVM, diagnostiek in. 

Bij een uitbraak van HPAI op een pluimveebedrijf wordt Oseltamivir-profylaxe aangeboden aan werknemers en ruimers en vinden twee vormen van monitoring van mogelijke infecties van onbeschermd blootgestelde individuen plaats: 1) actieve surveillance en 2) passieve surveillance. De actieve surveillance is in de zomer van 2023 gestart. Alle blootgestelde medewerkers, dierenartsen, familieleden die wonen op het bedrijf etc wordt gevraagd middels zelf-afname een keel-neus monster af te nemen die voor PCR analyse naar het RIVM wordt gestuurd. Daarnaast wordt aan deze deelnemers gevraagd middels een vingerprik een bloedmonster in te sturen. Bij een positieve PCR test wordt zo snel mogelijk een tweede monster afgenomen door GGD en 3-4 weken na blootstelling een bloedmonster afgenomen. Op deze manier kan middels de combinatie van PCR test en serologische analyses het onderscheid gemaakt worden tussen een daadwerkelijke infectie en mogelijke omgevings-contaminatie.

Als onderdeel van de in 2023 gestarte actieve monitoring van onbeschermd aan HPAI blootgestelde personen zonder symptomen hebben in 2023 28 personen bij henzelf luchtwegmonsters afgenomen en ingestuurd naar het RIVM voor analyse. In geen van die monsters is aviair of humaan influenzavirus gedetecteerd. Daarnaast zijn in Nederland in 2023 7 mensen bemonsterd met luchtwegklachten die contact hebben gehad met HPAI geïnfecteerde vogels (pluimvee of wilde vogels). In de afgenomen monsters werd geen aviair influenzavirus gedetecteerd.

Los van een uitbraak worden alle mensen die mogelijk beroepsmatig bij het ruimen van pluimvee betrokken zullen zijn, jaarlijks gevaccineerd met het influenza-seizoensvaccin. Alleen mensen die gevaccineerd zijn, mogen pluimvee ruimen in geval van een influenzabesmetting. Deze regeling is ingesteld om de kans op reassortment te beperken, doordat gevaccineerde personen minder risico lopen om geïnfecteerd te worden met het influenza-seizoensvirus. Ruimers moeten zich houden aan strikte protocollen die een uitgebreid pakket aan hygiënemaatregelen en instructies voor persoonlijke beschermingsmiddelen (onder andere een masker, bril, haarnetje, wegwerpoverall, wegwerphandschoenen en werkhandschoenen) omvatten.¹¹ Dit om humane besmetting en mogelijke versleping van virus via kleding te voorkomen.

Literatuur:

1. Regeling preventie, bestrijding en monitoring van besmettelijke dierziekten en zoönosen en TSE’s. 2015
2. Spickler, A.R., Avian Influenza Factsheet. 2016, Iowa State University/OIE
3. Animal Health Law, Regulation (EU) 2016/429, 2021
4. WHO. Cumulative number of confirmed human cases for avian influenza A(H5N1) reported to WHO, 2003-2023. 2023, World Health Organization
5. Maassen, C.B.M., et al., Infectierisico’s van de veehouderij voor omwonenden, 2012. RIVM: Bilthoven
6. Maassen, C.B.M., et al., Veehouderij en Gezondheid Omwonenden,  2016. RIVM: Bilthoven
7. FAO H7N9 Situation update. 2019. Food and Agriculture Organization
8. WHO. Influenza at the human-animal interface; Summary and assessment(), 2018, World Health Organization
9. Kang, M., et al., Epidemiology of human infections with highly pathogenic avian influenza A(H7N9) virus in Guangdong, 2016 to 2017. Euro Surveill. 2017; 22(27):30568
10. RIVM, LCI-Richtlijn Influenza van dierlijke oorsprong. 2014. Bilthoven: RIVM
11. RIVM, LCI-Draaiboek Aviaire influenza. 2019. Bilthoven: RIVM.

2.6 Botulisme

2.6.1 Hoofdpunten

• In 2023 werd één geval van infantiel botulisme gemeld. Een zalf op honingbasis, meegebracht uit Zuid-Afrika, werd verdacht als mogelijke bron, echter bij laboratoriumonderzoek konden hierin geen sporen van C. botulinum worden aangetoond.
• In 2023 waren er 54 verdenkingen van botulisme op rundveebedrijven in Nederland, waarbij in ongeveer een kwart van de gevallen (26%) de kliniek worden bevestigd m.b.v. diagnostiek (PCR). In veruit de meeste van de bevestigde gevallen (87%) ging het om botulisme type DC. Daarnaast werd materiaal onderzocht afkomstig van zes pluimveebedrijven en van drie paarden. Bij twee van de paarden kon C. botulinum type B worden aangetoond.

Botulisme is een intoxicatie veroorzaakt door botulinum neurotoxines (BoNT), geproduceerd door Clostridium botulinum of in sporadische gevallen door bepaalde stammen van C. butyricum , C. baratii of C. argentinensis. De sporen van deze bacteriën komen voor in de omgeving en kunnen onder de juiste condities (o.a. anaeroob milieu, voldoende hoge temperatuur en eiwitrijk substraat) uitgroeien tot BoNT producerende bacteriën. BoNT wordt beschouwd als het meest potente, natuurlijk voorkomende toxine, waarvan verschillende typen zijn beschreven. De mens is gevoelig voor BoNT-typen A, B en E (en zeer zelden type F). Bij andere zoogdieren wordt over het algemeen BoNT type C of D gevonden of mosaïc varianten daarvan, bij vogels meestal het BoNT/C of mosaïc type CD en bij vissen BoNT/E.

2.6.2 Botulisme bij de mens

Botulisme geeft een acuut, koortsvrij beeld. De symmetrische, afdalende, slappe verlamming begint altijd met een dubbelzijdige uitval van de aangezichts- en keelmusculatuur. Meestal betreft botulisme bij mensen een voedselvergiftiging waarbij neurotoxines zijn gevormd in slecht geconserveerde levensmiddelen (bekend zijn zelf ingemaakte producten). Andere vormen van botulisme zijn wondbotulisme en infantiel botulisme. De laatstgenoemde vorm komt voor bij zuigelingen, waarbij uitgroei mogelijk is van sporen van C. botulinum in de darm door onvoldoende ontwikkeling van competitieve darmflora. Aangezien honing bacteriesporen kan bevatten van C. botulinum, wordt afgeraden honing te geven aan kinderen jonger dan een jaar.¹

In Nederland komt botulisme bij mensen slechts zeer incidenteel voor. In de periode 2006-2022 zijn er in totaal 14 patiënten gemeld, waarvan elf voedsel-gerelateerd en drie gevallen van infantiel botulisme. Van de elf voedsel-gerelateerde botulisme gevallen was één patiënt gerelateerd aan Servië (2007), en zeven patiënten aan een cruise in Turkije (2008)^{2, 3.} Drie patiënten zijn mogelijk in Nederland geïnfecteerd (tweemaal in 2016 en één in 2022), waarbij één van beiden uit Polen kwam.⁴ Bij alle drie de gevallen kon de bron niet bevestigd worden. De drie baby’s (< 6 maanden) met laboratorium bevestigd infantiel botulisme (eenmaal in 2006 en twee in 2012) waren alle drie gerelateerd aan Nederland. Eén van deze gevallen was gerelateerd aan de consumptie van honing, bij de andere gevallen was de bron onbekend.

In 2023 werd door Wageningen Bioveterinary Research (WBVR Wageningen Bioveterinary Research (Wageningen Bioveterinary Research )) materiaal onderzocht afkomstig van zes patiënten, in verband met verdenking op of ter uitsluiting van botulisme. Er werd één geval van infantiel botulisme bevestigd met laboratoriumdiagnostiek, waarbij de bacterie én toxine type B werd aangetoond in de faeces. Het betrof een baby (<1 jaar), waarbij de precieze bron onduidelijk is. Een zalf op honingbasis, meegebracht uit Zuid-Afrika, werd verdacht als mogelijke bron, echter bij laboratoriumonderzoek konden hierin geen sporen van C. botulinum worden aangetoond.  

2.6.3 Botulisme bij dieren

Botulisme is vooral bekend van uitbraken bij watervogels. C. botulinum komt algemeen in Nederland voor in (water)bodems en daarmee ook in het darmkanaal van vissen en (water)vogels. In een gezonde darmflora is de bacterie in het algemeen niet in staat uit te groeien en daarbij toxines te produceren. Echter na sterfte van het dier zorgt het kadaver voor ideale anaerobe en eiwitrijke condities die bij temperaturen vanaf 15°C kunnen leiden tot de groei van toxine producerende vegetatieve vormen. Voor botulisme type C geldt dat hoe hoger de omgevingstemperatuur, hoe sneller de groei en hoe hoger de concentraties toxines die worden gevormd. Vandaar dat in de warme zomermaanden (juni, juli en augustus) de meeste uitbraken onder watervogels worden gezien. Daarbij komt dat de plaatselijke temperatuur in een kadaver bij zonnig weer, bijvoorbeeld in ondiep water, gemakkelijk kan oplopen. Dergelijke kadavers kunnen zeer grote hoeveelheden toxines bevatten en op die manier een bron van besmetting vormen voor de directe omgeving. Maar mogelijk nog belangrijker is de besmettingsroute via de karkas-maden cyclus. Insectenlarven of andere ongewervelden die op een besmet kadaver parasiteren kunnen hoge concentraties toxine opnemen zonder dat ze daar zelf last van hebben. Wanneer deze maden vervolgens door vogels of vissen worden gegeten zullen die door de werking van het via de larve opgenomen botulinumtoxine sterven, waarmee een zichzelf versterkend mechanisme op gang is gekomen, wat kan leiden tot massale sterfte onder watervogels.  

In tegenstelling tot botulisme bij mensen is botulisme bij dieren niet meldingsplichtig en wordt het aantal gevallen niet centraal geregistreerd. Aangezien bij verdenkingen niet altijd diagnostiek wordt aangevraagd, zijn laboratoriumresultaten slechts een indicatie van het werkelijke aantal casuïstieken. In 2023 werd slechts een tiental watervogels ingestuurd in verband met verdenkingen van botulisme, wat laag is in vergelijking met voorgaande jaren. In alle gevallen waarin de diagnose kon worden bevestigd met laboratoriumdiagnostiek betrof dit BoNT/C. 
  
Gedurende het jaar werd ook weer regelmatig botulisme diagnostiek aangevraagd bij WBVR voor (landbouw)huisdieren. In 2023 ging het om 54 verdenkingen van botulisme op rundveebedrijven, wat meer is dan het gemiddelde van zo’n 30-35 bedrijven per jaar. Botulinum neurotoxines behoren tot de meest krachtige natuurlijke toxines, waarbij extreem lage hoeveelheden (ng) al ziekteverschijnselen kunnen veroorzaken. Bevestiging door middel van laboratoriumdiagnostiek is daarom niet altijd succesvol; in 2023 kon in ongeveer een kwart van de gevallen (26%) de kliniek worden bevestigd m.b.v. diagnostiek (PCR). In veruit de meeste van de bevestigde gevallen (87%) ging het om botulisme type DC, in de overige gevallen werd type CD gevonden. Botulisme bij rundvee kan leiden tot hoge sterfte en ernstige dierenwelzijnsschade op bedrijven. Ook bij pluimvee kan botulisme massale sterfte tot gevolg hebben, waarbij vrijwel altijd sprake is van type C of CD. In 2023 werd materiaal onderzocht afkomstig van zes pluimveebedrijven en van drie paarden. Bij paarden is C. botulinum type B het meest voorkomend, en in twee van de gevallen werd inderdaad type B aangetoond.

Literatuur:

1. RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu). LCI-richtlijn Botulisme 2019.
2. de Boer M.G., et al. Disease outbreak of botulism food poisoning on a mini cruise. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153(16):760-4.
3. Swaan C.M., et al., Cluster of botulism among Dutch tourists in Turkey, June 2008. Euro Surveill. 2010;15(14):19532
4. Hintaran A.D., et al. Botulisme bij een Poolse arbeider in Zeist. Tijdschr Infectieziekten. 2017;12(3):84-7.

2.7 Brucellose

2.7.1 Hoofdpunten

• In 2023 zijn er geen bevestigde gevallen van Brucella bij runderen, schapen, geiten of varkens gemeld bij de NVWA Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit ). Er zijn 18 locaties getest op verdenking van Brucella canis, geen van de honden was kweek positief, wel zijn twee honden serologisch positief bevonden.
• In 2023 zijn er vier humane patiënten gemeld met brucellose, waarvan twee waren opgenomen in het ziekenhuis. Bij twee patiënten werd Brucella melitensis bevestigd, bij de andere twee patiënten is de Brucella soort onbekend gebleven. Alle vier patiënten hebben de infectie hoogstwaarschijnlijk opgelopen in het buitenland (Turkije en Marokko).

Brucellose komt wereldwijd voor; slechts enkele landen hebben brucellose in de landbouwhuisdierenpopulatie effectief bestreden. Nederland is volgens de WOAH en andere officiële instanties sinds 1999 officieel vrij van brucellose. Brucellose wordt veroorzaakt door een bacterie van het geslacht Brucella. Brucella abortus veroorzaakt brucellose bij herkauwers, voornamelijk runderen, en wordt ook wel Abortus Bang genoemd. B. melitensis en B. ovis veroorzaken brucellose bij geiten en schapen, terwijl B. suis en B. canis brucellose veroorzaken bij respectievelijk varkens en honden. Brucellose bij dieren leidt voornamelijk tot reproductiestoornissen en abortus. Bij varkens wordt ook arthritis gezien en bij paarden kan brucellose tot een heel ander ziektebeeld leiden (fistels en builen aan nek en schoft). Brucella-soorten zijn echter niet strikt soort specifiek. Mensen zijn gevoelig voor met name B. melitensis, B. abortus, B. suis biovars 1 en 3, B. canis en in mindere mate voor B. pinnipedialis en B. ceti. Besmette dieren scheiden de bacterie uit in melk, urine, ontlasting, sperma, vaginale excreta en placentamateriaal. Infecties bij mensen kunnen subklinisch, acuut of chronisch verlopen. Verschijnselen zijn koorts, hoofdpijn, malaise, moeheid, zweten en gewrichtsklachten (vooral door sacro-iliitis en spondylitis). Bij chronische brucellose treden daarnaast gebrek aan eetlust en gewichtsverlies op. Complicaties die kunnen optreden zijn endocarditis, nefritis, meningo-encefalitis, osteomyelitis en orchitis.¹

In 2023 registreerde de NVWA in totaal  74 meldingen van verdenking van brucellose bij gehouden dieren.

Tabel 2.7.1 Aantal bedrijven met verdenkingen van brucellose (aantal positief) (Bron: NVWA)

Tabel 2.7.2 Aantal locaties met Brucella antistoffen (aantal kweek positief) (Bron: WBVR Wageningen Bioveterinary Research (Wageningen Bioveterinary Research ))

2.7.2  Brucellose bij dieren

2.7.2.1  Runderen

Sinds 1997 zijn er geen besmette runderen in Nederland gevonden en vanaf 1 augustus 1999 is Nederland officieel vrij van bovine brucellose. Ter bewaking van de vrij-status wordt een aantal controles uitgevoerd. Alle runderen aangeboden ter slachting worden individueel voor en na de slacht gecontroleerd. Tevens zijn veehouders verplicht bloedonderzoek uit te laten voeren door Royal GD Gezondheidsdienst voor Dieren (Gezondheidsdienst voor Dieren ) (Gezondheidsdienst voor Dieren) bij elk rund dat verwerpt tussen dag 100 en 260 van de dracht. Dierenartsen, veehouders en laboratoria moeten een (klinische) verdenking verplicht melden aan de NVWA, die vervolgens de dieren onderzoekt. Runderen die aangeboden worden voor de export of worden ingezet voor reproductie worden vaak ook klinisch en serologisch onderzocht op brucellose. In 2023 zijn 16 verdenkingsmeldingen (alle B. abortus) afgehandeld, 15 runderen en een paard. Het paard bleek getest te zijn vanuit een natuurgebied. Alle meldingen waren negatief (Tabel 2.7.1). De gebruikte test is niet gevalideerd voor paarden maar gaf een negatieve uitslag.

2.7.2.2  Schapen en geiten

Brucellose bij schapen of geiten is in Nederland nog nooit vastgesteld. Ter bewaking van de vrij-status wordt er een aantal controles uitgevoerd die vergelijkbaar zijn met die van bovine brucellose. De controles bij schapen en geiten zijn echter minder uitgebreid dan bij runderen. In 2023 werden 23 verdenkingen van B. melitensis, maar geen verdenkingen van B. ovis bij schapen en geiten afgehandeld (Tabel 2.7.1). Ook bij deze meldingen werd bij nader onderzoek geen brucellose vastgesteld.  

2.7.2.3 Varkens

Ter bewaking van de vrij-status vindt er ook bij varkens een monitoring plaats. In het kader van monitoring bij varkens die door de GD worden uitgevoerd worden de positieve initiële uitslagen bij de NVWA gemeld. Deze B. suis-meldingen worden voornamelijk gedaan door Kunstmatige Inseminatie (KI)-varkensverenigingen en varkensfokkers. De inzet van reproductiemateriaal wordt standaard onderzocht en moet vrij zijn van brucellose voordat de dieren worden ingezet voor reproductie. Beren worden gescreend voor spermawinning, zeugen wanneer er afwijkingen zijn bij de geboorte (verwerpers). Bij een verdenking wordt eerst een confirmatie van de bloed- monsters uitgevoerd door WBVR. Als deze ook verdacht is, wordt door de NVWA nogmaals bloed afgenomen van het betreffende dier en (eventueel) koppelgenoten. In 2023 waren er in totaal 17 B. suis-meldingen bij varkens. Bij alle nadere onderzoeken werd de bacterie niet aangetroffen (Tabel 2.7.1).

2.7.2.4 Honden

In 2023 zijn er op 18 locaties verdenkingen van Brucella canis gemeld, in deze meldingen zijn er geen honden positief getest in de kweek (Tabel 2.7.2). Van de twee honden die serologisch positief reageerden blijkt een hond (afkomstig uit Brazilië) eerder in het leven positief getest en behandeld, de tweede hond is geëuthanaseerd zonder kweekonderzoek. De trend is nog steeds dat er honden worden aangekocht uit risicolanden (ook om mee te fokken), wat een groter risico geeft op transmissie. De herkomst van potentiële puppy’s geboren in Nederland uit deze honden is mogelijk moeilijk te achterhalen. Ook is er één hond getest op Brucella suis, de verdenking was er doordat er klachten waren die mogelijk pasten bij een infectie met Brucella suis (orchitis en luchtwegproblemen) en de hond rauw vlees werd gevoerd. De test verliep negatief.

2.7.2.5 Zeezoogdieren

De in de Nederlandse wateren voorkomende bruinvissen en zeehonden kunnen ook besmet zijn met Brucella.^2,3 Het gaat dan om B. ceti, die specifiek bij bruinvissen en dolfijnen wordt gevonden en B. pinnipedialis bij zeehonden. In 2023 zijn er geen verdenkingen van Brucella ceti of B. pinnipedialis behandeld.

2.7.3 Brucellose bij de mens

Humane besmetting vindt voornamelijk plaats door contact met besmette dieren, het drinken van rauwe melk of andere ongepasteuriseerde zuivelproducten. In Nederland worden sporadisch gevallen van menselijke besmettingen met Brucella gemeld, meestal na bezoek aan het buitenland of door consumptie van rauwmelkse zuivelproducten afkomstig uit het buitenland. In totaal zijn vier patiënten (twee vrouwen en twee mannen, waarvan twee patiënten in de leeftijdscategorie 40-64 jaar en twee in de categorie 65+) met brucellose gemeld in Osiris met een eerste ziektedag in 2023. Het betrof bij twee patiënten een infectie met B. melitensis, beide infecties waren hoogstwaarschijnlijk opgelopen via consumptie van ongepasteuriseerde zuivelproducten of vlees in Turkije. Bij de overige twee patiënten was de Brucella-soort onbekend, één van hen had de infectie mogelijk opgelopen via contact met eigen landbouwhuisdieren in Turkije. De andere patiënt was serologisch gediagnosticeerd, en had de infectie waarschijnlijk opgelopen via een onbekende bron in Marokko. Twee van de vier patiënten werden ten gevolge van de infectie opgenomen in het ziekenhuis. 

Tabel 2.7.3 Aantal gemelde humane patiënten geïnfecteerd met Brucella spp. (Bron: Osiris)

Literatuur:

1. RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu). LCI Richtlijn Brucellose
2. Maio et al., Identification and typing of Brucella spp. in stranded harbour porpoises (Phocoena phocoena) on the Dutch coast. Vet Microbiol. 2014; 173(1-2):118-24
3. Kroese et al., Brucella pinnipedialis in grey seals (Halichoerus grypus) and harbor seals (Phoca vitulina) in the Netherlands. J Wild Dis. 2018; 54(3): 439-449

2.8 BSE

2.8.1 Hoofdpunten

• In 2023 is één BSE positief rund gevonden met de atypische variant van BSE. Het ging hierbij om het eerste geval sinds 2011.

BSE (boviene spongiforme encefalopathie) is een infectieziekte die voorkomt bij rundvee en behoort tot de groep van ‘overdraagbare spongiforme encefalopathieën’ (Engels: transmissible spongiform encephalopathies, TSE’s) of prionziekten. BSE wordt veroorzaakt door een ophoping van afwijkend gevouwen eiwitten (prionen) in de hersenen en het ruggemerg waardoor in de zenuwcellen microscopisch kleine vacuolen ontstaan, vandaar de naam 'spongiform'. De dieren gaan daardoor hersenverschijnselen vertonen waaronder afwijkend gedrag, trillen, moeilijk overeind komen en zwabberend lopen. Spongiforme encefalopathieën kennen over het algemeen een (zeer) lange incubatietijd omdat de ophoping van de afwijkende eiwitten zeer langzaam gaat. Het is aangetoond dat er een verband bestaat tussen BSE en het ontstaan van een variant van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob (vCJD) bij de mens. Variant CJD werd voor het eerst beschreven in 1996 in Groot-Brittannië.¹ In 2016 is tot nu toe het laatste geval van vCJD gemeld in het Verenigd Koninkrijk.² In Nederland zijn drie mensen overleden ten gevolge van vCJD; het laatste geval dateert van 2008. 

Door import van besmette koeien en besmet diermeel vanuit Groot-Brittanië is BSE waarschijnlijk al aan het eind van de jaren tachtig in Nederland geïntroduceerd. BSE is in Nederland een meldingsplichtige ziekte sinds 29 juli 1990 (zie paragraaf 2.2). Dierenartsen en veehouders zijn verplicht om dieren met verschijnselen van BSE te melden aan de NVWA Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit ). Deze meldingsplicht is de pijler van het zogenoemde passieve surveillancesysteem. Daarnaast kunnen dieren met verschijnselen worden gevonden bij de levende keuring op slachthuizen door medewerkers van de NVWA. Deze dieren worden vervolgens naar Wageningen Bioveterinary Research, het nationaal referentie instituut voor TSE’s, vervoerd waar een definitieve diagnose wordt gesteld. Een actief surveillancesysteem is vanaf eind 2000 ingevoerd, waarbij aanvankelijk alle gezonde slachtrunderen, in nood geslachte runderen en gestorven runderen op BSE werden getest. Gezien de afname van het aantal BSE gevallen in Europa is begin 2013 gestopt met het testen van gezonde slachtrunderen in een groot aantal Europese lidstaten, waaronder Nederland. Wat betreft de noodslachtingen en kadavers worden nog steeds alle dieren ouder dan 48 maanden getest. Van 1997 tot en met 2011 zijn in totaal 88 gevallen van BSE vastgesteld bij Nederlandse runderen.³ 

Van 2011 tot en met 2022 zijn er geen gevallen van BSE vastgesteld in Nederland (Tabel 2.8.1). Echter in januari 2023 is er sinds lange tijd weer een positief BSE rund gevonden middels de actieve surveillance. Het betrof hier een 8 jaar oude koe met een zogenaamde atypische variant van BSE. Atypische BSE  wordt niet veroorzaakt door opname van besmet voer maar wordt soms aangetroffen bij oudere dieren en gezien als een spontane misvouwing van het prion eiwit die incidenteel kan optreden, met name op hogere leeftijd. Voor Nederland geldt in 2023 daarom nog steeds de gunstigste risicostatus volgens de WOAH en de EU Europese unie (Europese unie): een verwaarloosbaar BSE-risico. 

Tabel 2.8.1 Aantal geteste runderen per jaar in het kader van de actieve BSE surveillance in Nederland (Bron: WBVR Wageningen Bioveterinary Research (Wageningen Bioveterinary Research ))

^*  In februari 2013 is gestopt met het testen van gezonde slachtrunderen (met uitzondering van de runderen afkomstig uit destijds nieuwe EU lidstaten)

Literatuur:

1. Greener, M. vCJD: 30 years later. Progr Neurol Psych. 2015;19(3):28-30
2. NCJDRSU. (2018). Creutzfeldt-Jakob disease in the UK (by calendar year)(PDF).   
3. Website WBVR. Gekkekoeienziekte (BSE) - WUR

2.9 Burkholderia mallei

2.9.1 Hoofdpunten

• In 2023 zijn er geen bevestigde gevallen van infecties met Burkholderia mallei gemeld bij NVWA Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit ), op basis van exportdiagnostiek bij rond de 3000 paarden.

2.9.2 Onderzoek naar voorkomen van kwade droes in 2023

Kwade droes komt in Nederland niet meer voor, maar is nog wel endemisch in landen in Zuid-Amerika, het Midden-Oosten en Azië. Wanneer paarden vanuit deze gebieden naar Nederland geïmporteerd worden, moeten zij vergezeld zijn van gezondheidscertificaten. Ook bij export van paarden vanuit Nederland wordt over het algemeen een vrijverklaring gevraagd gebaseerd op laboratoriumdiagnostiek (serologie). Jaarlijks worden door WBVR Wageningen Bioveterinary Research (Wageningen Bioveterinary Research ) rond de 3000 sera getest. Op basis van deze exportdiagnostiek zijn in 2023 geen bevestigde gevallen van malleus gemeld bij de NVWA. In 2023 zijn in Nederland geen humane gevallen gerapporteerd.

2.9.3 Achtergrond informatie

Kwade droes of malleus (Engels: glanders), veroorzaakt door de bacterie Burkholderia mallei, is een wettelijk bestrijdingsplichtige ziekte van paarden en paardachtigen, zoals ezels en muildieren. Andere diersoorten, zoals kamelen, zijn ook gevoelig.

Geïnfecteerde dieren vertonen (hoge) koorts, verlies van eetlust en, afhankelijk van de plaats van besmetting (neus, longen en/of huid), verschijnselen zoals neusuitvloeiing, kortademigheid, hoesten en onderhuidse ontstekingshaarden.¹ Dit acute ziektebeeld wordt met name bij ezels en muildieren gezien. Bij paarden treedt meestal een chronisch ziektebeeld op met algemene malaise en intermitterend hoesten. In beide gevallen is de ziekte meestal dodelijk.² Besmette dieren kunnen binnen enkele weken sterven, maar de ziekte kan ook chronisch worden, waarbij de bacteriën jarenlang kunnen worden verspreid. Ook mensen kunnen geïnfecteerd raken met de bacterie, hoewel dat zelden voorkomt. De verschijnselen zijn vaak aspecifiek: koortsperioden, hoofdpijn, moe, vergrote lymfeknopen en spierpijn.³ Zonder tijdige antibioticumbehandeling kan de ziekte levensbedreigend zijn. Een recente casus van een humane patiënt in Iran is beschreven in Nasiri et al, 2023.⁴

Literatuur:

1. Wageningen University & Research: Kwade droes. 
2. Spickler, A.R., Glanders factsheet. 2018, Iowa State University/OIE
3. Van Zandt, K.E., M.T. Greer, and H.C. Gelhaus, Glanders: an overview of infection in humans. Orphanet J Rare Dis. 2013; 8:131.
4. Nasiri, M., et al., Glanders (Burkholderia mallei infection) in an Iranian man: A case report. IDCases. 2023; 32:e01779

2.10 Campylobacteriose

2.10.1 Hoofdpunten

• In 2023 werden in totaal 4.672 campylobacteriose patiënten geregistreerd in ISIS-AR. Hiermee is het aantal duidelijk hoger dan gedurende de COVID-19 pandemie, maar niet hoger dan in 2022 en nog niet terug op het niveau van vóór de COVID-19 pandemie.
• In 2023 werden 475 humane Campylobacter isolaten die naar het RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu) werden opgestuurd getypeerd middels Whole Genome Sequencing, waarvan 189 (40%)  behoorde tot een cluster. Er werden 57 clusters gedetecteerd.  De beperkte omvang van deze clusters bemoeilijkt de bronopsporing. Een cluster van 15 patiënten was gerelateerd aan een internationaal cluster met een link naar pluimveevlees uit Oost-Europa. 

Campylobacter spp. zijn een veel voorkomende oorzaak van maagdarminfecties. Infecties worden met name opgelopen door inname van besmet voedsel (al dan niet via kruisbesmetting) of drinkwater,  contact met (feces van) besmette dieren of oppervlaktewater. Het merendeel van de infecties verloopt asymptomatisch. Als er wel ziekteverschijnselen optreden, is dit met name gastro-enteritis, wat leidt tot buikpijn, diarree en bloed bij de ontlasting. Een griepachtig ziektebeeld kan hieraan voorafgaan. In de meeste gevallen stoppen de klachten vanzelf binnen een week. Bacteriëmie is zeldzaam, evenals postinfectieuze reactieve artritis en Guillain-Barré syndroom (auto-immuun reactie tegen perifere zenuwen).  Campylobacter-infecties zijn het meest geassocieerd met pluimvee (48%), honden/katten (18%), rundvee (12%) en oppervlaktewater (9%).¹ . De bijdrage van reservoir-specifieke transmissieroutes via voedsel is beduidend lager dan de attributies naar de reservoirs aangezien andere routes van transmissie (bv. milieu) ook belangrijk lijken te zijn.

2.10.2 Humane campylobacteriose

2.10.2.1. Epidemiologische trend

Incidentele gevallen van humane campylobacteriose zijn, in tegenstelling tot in diverse andere Europese landen, in Nederland niet meldingsplichtig. Campylobacteriose is hier alleen meldingsplichtig indien het een humaan cluster van twee of meer gerelateerde gevallen betreft met een vermoedelijke oorsprong in consumptie van besmet voedsel of drinkwater. Trends in humane campylobacteriose worden verkregen uit het Infectieziekten Surveillance Informatie Systeem voor Antibiotica Resistentie (ISIS-AR), dat gegevens over antibioticaresistentie (o.a. voor Campylobacter spp.) verzamelt van een groot aantal medische microbiologische laboratoria. In 2017 werd het laagste aantal laboratorium bevestigde gevallen van campylobacteriose gevonden sinds het begin van de registratie in 1993. Het aantal  steeg echter in 2018 en 2019 maar daalde aanzienlijk in 2020, waarschijnlijk als gevolg van de COVID-19 pandemie. In 2023 waren er 4.672 campylobacteriose gevallen in ISIS-AR, wat iets lager is dan in 2022, maar ook lager dan in 2017-2019 vóór de COVID-19 pandemie (gemiddeld 4984, spreiding: 4794 – 5079) (Fig. 2.10.1). Hiervan betrof het 90% Campylobacter jejuni, 8% Campylobacter coli, en 2% betrof andere Campylobacter species. Deze species-verdeling is vergelijkbaar met voorgaande jaren. Antibiotica-resistentie (met name ciprofloxacine) bij Campylobacter blijft een zorg voor de publieke gezondheid (zie MARAN-rapportages). 

Figuur 2.10.1 Humane infecties met Campylobacter spp. zoals geregistreerd in ISIS-AR

2.10.2.2. Kiemsurveillance

Om adequate clusterdetectie mogelijk te maken is per 1 mei 2021 het Campylobacter sentinel kiemsurveillance project van start gegaan. Van alle ontvangen Campylobacter isolaten in 2023 vanuit de deelnemende laboratoria, is een selectie van 475 isolaten gemaakt op basis van seizoenspreiding, inzender en species, voor het uitvoeren van WGS. In totaal zijn er vanaf 2021 1254 isolaten van Campylobacter binnen dit project gesequenced. Van de geselecteerde isolaten was 90% C. jejuni en 10% C. coli. Van de humane Campylobacter isolaten ontvangen in 2023 clusterden 40% met tenminste één ander humaan isolaat. Ter vergelijking, voor Salmonella Enteritidis betrof dit 72%. Deze bevindingen suggereren dat Campylobacter meer diffuus verspreid is dan Salmonella Enteritidis, wat erop wijst dat de totale blootstelling (en daaruit resulterende patiënten) het resultaat is van relatief veel verschillende kleinere bronnen. In 2023 werden er op basis van de WGS data 57 clusters geïdentificeerd met een mediane grootte van 2 isolaten (variërend van 2 tot 15 isolaten). Voor elk cluster geldt dat deze clusters in werkelijkheid uit veel meer patiënten bestaat, aangezien slechts een deel  gediagnosticeerd wordt en deze surveillance niet alle laboratoria omvat. In totaal werden er van 2021-2023 143 clusters geïdentificeerd, waarvan 66% meer dan één jaar werden gezien en 27% in alle drie de jaren. Dit lag hoger dan bij Salmonella, waarbij 42% meer dan één jaar werd gezien en 15% in alle jaren gedurende 2021-2023. Deze bevindingen duiden op zowel diverse afzonderlijke bronnen als persisterende bronnen, wat de complexiteit van de Campylobacter-bronopsporing benadrukt.

Begin 2023 is er een uitbraakonderzoek gedaan bij 15 patiënten in de buurt van de Duitse grens die tot hetzelfde cluster behoorden op basis van WGS. Hoewel een vragenlijstonderzoek geen resultaten opleverde, bleek bij het delen van sequentiedata met andere Europese landen via de European Centre for Disease Control (ECDC European Centre for Disease Prevention and Control (European Centre for Disease Prevention and Control )), een voedselisolaat uit de Deense Campylobacter surveillance te clusteren, evenals meerdere patiënten uit Denemarken. Deze voedselisolaten bleken afkomstig van pluimveevlees uit Polen en Litouwen. Als preventieve maatregel hebben de Deense collega’s de betreffende autoriteiten ingelicht, met specifieke aandacht voor de mogelijke levende handel van kippen voor de slacht tussen de twee landen.

2.10.3 Campylobacter bij dieren en dierlijke producten

Naast surveillance van Campylobacter bij de mens vindt ook monitoring plaats van dieren en dierlijke producten binnen verschillende programma’s en projecten.

2.10.3.1 Monitoring van pluimvee bij de slacht (NEPLUVI data)

De Vereniging van de Nederlandse Pluimvee Verwerkende Industrie (NEPLUVI) en het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport)) hebben jaren geleden de beheersing van Campylobacter benoemd tot een speerpunt van hun beleid. Dit is onder andere tot uiting gekomen in de Campylobacter Convenanten die de overheid met de pluimvee verwerkende industrie zijn aangegaan. In het kader hiervan monitoren pluimveeslachterijen wekelijks het Campylobacter-niveau. Resultaten van de bemonstering worden jaarlijks gepubliceerd op de NEPLUVI website. Voor vleeskuiken slachterijen geldt een proceshygiëne criterium, PHC 2.1.9. Volgens dit criterium mogen er per 1-1-2020 maximaal 15 van 50 uitslagen groter zijn dan 1000 kve/gr (kolonievormende eenheden per gram). Er moeten wekelijks van 15 karkassen nekvel monsters worden bemonsterd en onderzocht. In het kader van verificatie werden in 2023 door de NVWA Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit ) 323 monsters van nekvellen op 16 slachterijen genomen, welke geanalyseerd zijn door WFSR. In 3,7% van de gevallen werden tellingen met meer dan 1.000 kve/gr gevonden.

2.10.3.2. Landbouwhuisdieren surveillance programma 

In het kader van het gezamenlijke RIVM-NVWA-WFSR project ‘Surveillance Landbouwhuisdieren’ zijn in 2023 bedrijven met niet-melkgevende schapen bezocht. Hierbij is op 138/160 (86,3%) van de bezochte schapenbedrijven Campylobacter aangetoond in mestmonsters. Van de isolaten was 61,6% C. coli, 37% C. jejuni en 1,4% C. lari. Op 51 bedrijven werd meer dan één soort Campylobacter aangetroffen. 

2.10.3.3. Surveillance van dierlijke producten in de detailhandel 

Het percentage partijen vers kippenvlees (dat door de NVWA bemonsterd is in de detailhandel en geanalyseerd is door WFSR) dat Campylobacter bevat, varieerde tussen 2013 en 2023 tussen 27% en 40% (Tabel 2.10.2). Van alle tellingen van Campylobacter in 185 monsters kipvlees in 2023 was 0,54% >10 kve/gr, en in de detectiemethode was 39,5% positief.
Bij (gekoelde) bereidingen van kip werd in 2023 in 21,1% van de 194 monsters Campylobacter aangetroffen. Het percentage van de partijen waarin Campylobacter wordt aangetroffen is het algemeen beduidend lager in (gekoelde) bereidingen van kip dan in vers (gekoeld) pluimveevlees doordat bereidingen van pluimveevlees een intensievere bewerking ondergaan dan vers pluimveevlees en toevoegingen bevatten (zout/kruiden) waardoor Campylobacter mogelijk afsterft of lastiger te kweken is. In rauw vlees anders dan pluimveevlees wordt veel minder, maar zeker niet verwaarloosbaar, Campylobacter gevonden (Tabel 2.10.2). In vers vlees van rund, lam en varken werden in 2023 lage percentages Campylobacter gevonden (resp. 0%, 4,2% en 0%). In 2023 werden 42 monsters vlees van niet alledaagse diersoorten uit de detailhandel onderzocht, zoals eend, hert, zwijn, konijn etc. In 21,4% van de monsters werd Campylobacter aangetoond, allen uit eendenvlees (9/11). 
Naast pluimvee en vlees zijn er ook nog andere voedsel matrices onderzocht op Campylobacter zoals groenten, kant-en-klaar salades en champignons, waarbij Campylobacter slechts in 1 monster van wokgroenten werd aangetoond (Tabel 2.10.2).

Tabel 2.10.2 Campylobacter spp. in vlees en producten in de detailhandel (Bron: Monitoringprogramma NVWA,  analyses uitgevoerd door WFSR)

Literatuur

1. Mughini-Gras , L., et al.,  Sources and transmission routes of campylobacteriosis: A combined analysis of genome and exposure data.  J Infect. 2021;  82(2): 216-226

2.11 Echinokokkose

2.11.1 Hoofdpunten

• In 2023 is bij twee honden een infectie met Echinococcus multilocularis vastgesteld en werd E. equinus aangetoond bij een paard. 
• Eind 2023 is een onderzoek gestart naar E. multilocularis op zachtfruit en bij vossen in Limburg. De eerste resultaten worden in 2024 verwacht.

2.11.2 Achtergrond

Echinokokkose is een parasitaire zoönose veroorzaakt door het larvale stadium van kleine lintwormen, die behoren tot het geslacht Echinococcus. Er zijn vier verschillende Echinococcus-soorten bekend: E. granulosus (kleine hondenlintworm), E. multilocularis (vossenlintworm), E. oligarthrus en E. vogeli. Alle Echinococcus-soorten hebben carnivoren als eindgastheer. In Europa komen E. granulosus en E. multilocularis voor. E. granulosus is een lintworm (2 tot 7 mm groot), die voorkomt in de dunne darm van honden en hondachtigen. E. multilocularis is een lintworm (1,5 tot 4,5 mm groot), die voorkomt in de dunne darm van wilde carnivoren, zoals vossen, wolven, wasbeerhonden, maar ook honden en katten. Deze carnivoren zijn eindgastheer, dat wil zeggen dat zij het volwassen stadium van de lintworm in de darm hebben. In de feces kunnen eieren worden gevonden. Kleine knaagdieren zijn gewoonlijk de tussengastheren van E. multilocularis. 

E. granulosus sensu lato vormt een complex, dat verdeeld kan worden in elf verschillende genotypen (G1-G11), waarbij genotypen 1, 2 en 3 E. granulosus sensu stricto wordt genoemd. E. granulosus sensu stricto is het meest pathogeen voor mensen en komt wereldwijd voor. In Europa is E. granulosus sensu stricto endemisch rond het Middellandse Zeegebied en vormt fertiele cysten, overwegend bij schapen. E. equinus, voorheen E. granulosus G4, komt voor bij paarden en andere equidae, en zoönotische overdracht is vrijwel afwezig. E. ortleppi, voorheen E. granulosus G5, wordt nog zelden gevonden in Europa (ook Nederland), vormt fertiele cysten bij met name rundvee en er zijn sporadische gevallen bij de mens gerapporteerd, waaronder twee in Nederland. E. canadensis omvat een cluster met genotypen 6 tot en met 10, waarvan G6 voorkomt bij geiten en kamelen, G7 en G9 bij varkens in Oost-Europa, G8 en G10 bij hertachtigen, waaronder rendieren. E. felidae (G11) komt voor bij katachtigen in Afrika. 

Mensen kunnen geïnfecteerd raken door de opname van eieren die door een eindgastheer zijn uitgescheiden met de ontlasting. Vervolgens kunnen alle Echinococcus-species zich bij de mens ontwikkelen tot het larvale stadium (tussengastheerstadium), de blaasworm.¹ De incubatietijd van deze lintworminfecties bij de mens is lang – gemiddeld tien jaar – tenzij de patiënt immuun-gecompromitteerd is, dan kan het korter duren. 

De ziekten die de Echinococcus veroorzaakt bij de mens, worden hydatidose of cysteuze echinokokkose genoemd indien veroorzaakt door E. granulosus sensu lato, en alveolaire echinokokkose indien veroorzaakt door E. multilocularis. Bij E. granulosus-infecties bij mensen ontstaan één of meerdere cysten bestaande uit met vocht gevulde blazen in de lever, longen of soms in andere organen. Sommige cysten hebben schotten en bevatten dochtercysten. De cysten kunnen erg groot worden (> 20 cm), wat mechanische klachten kan geven door verdringing van andere organen. Bij het openbarsten van een cyste kan een anafylactische shock optreden en kan de infectie zich verspreiden naar de buikholte of andere organen. E. multilocularis-infecties bij mensen presenteren zich anders. De afwijking met daarin de larve (tussengastheerstadium) begint vrijwel altijd in de lever en groeit als een kwaadaardig gezwel door naar andere organen. Er is meestal geen sprake van een cyste, maar een laesie die sterk aan een maligniteit doet denken, met verkalkingen, necrose, holtes, enzovoorts. Afhankelijk van de locatie en de uitbreiding kunnen er klachten ontstaan (doorgroei in longen, bloedvaten of zenuwen). 

E. vogeli en E. oligarthrus komen vooral in Latijns-Amerika voor. Van E. oligarthrus zijn verschillende eindgastheren bekend, waaronder de poema (Puma concolor). De eindgastheer van E. vogeli is de boshond (Speothos venaticus). Er zijn wereldwijd slechts enkele patiënten met een E. oligarthrus (unicysteuze echinokokkose) beschreven. Voor E. vogeli is de klinische presentatie een polycysteuze lesie. In 2013 werd de eerste importpatiënt in Nederland, afkomstig uit Suriname, beschreven met een E. vogeli-infectie.²

2.11.3 Echinokokkose bij dieren

2.11.3.1 E. granulosus

Echinokokkose bij dieren is meldingsplichtig maar niet bestrijdingsplichtig (Tabel 2.2.1). Honden en hondachtigen zijn de eindgastheer van E. granulosus , maar als tussengastheer komt het blaaswormstadium voor bij verschillende soorten landbouwhuisdieren, zoals het rund, schaap en varken. Door het ontbreken van zowel klinische verschijnselen bij landbouwhuisdieren, als diagnostische mogelijkheden bij het levende dier, ligt de focus van bewaking en beheersing in de slachtfase.

Tabel 2.11.1 Echinokokkose bij dieren, aantal positieve en geteste dieren (Bron: NVWA Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit ), GD Gezondheidsdienst voor Dieren (Gezondheidsdienst voor Dieren ), RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu))

^a E. equinus
^b E. multilocularis
^c Op basis van keutels

Blaaswormen bevinden zich bij runderen meestal in de lever, de longen of in beide organen. Detectie is afhankelijk van inspectie en palpatie tijdens de slacht. Wanneer bij slachtdieren een Echinococcus-verdachte cyste wordt vastgesteld, wordt deze microscopisch onderzocht en vervolgens met PCR geconfirmeerd door het Nederlandse Referentie Laboratorium voor Parasieten (NRL-P) bij het RIVM. Van runderen en kleine herkauwers moeten, volgens de NVWA-werkvoorschriften en conform de Europese unie-regelgeving (EU Europese unie (Europese unie) 2019/627), de ingewanden van borst- en buikholte worden afgekeurd voor humane consumptie wanneer er macroscopisch waarneembare blazen in één of meerdere organen aanwezig zijn. Voor menselijke consumptie bestemde organen van runderen zonder macroscopisch waarneembare besmetting met echinokokkose, maar afkomstig uit echinokokkose-risicolanden (Roemenië, Bulgarije, Hongarije en Tsjechië) worden slechts geschikt verklaard voor menselijke consumptie onder voorwaarde dat ze een koude-behandeling ondergaan (-20°C gedurende minimaal twee dagen). Door de werkvoorschriften wordt getracht te voorkomen dat besmette (delen van) runderen in de voedselketen terechtkomen.

Autochtone gevallen van E. granulosus komen sinds decennia niet meer voor in Nederland door goede slachthuisinspectie en -hygiëne (destructie positieve organen) en de introductie van commerciële voeders voor honden, die door voldoende behandeling geen risico vormen. Een mogelijk risico vormt de toenemende populariteit van rauwe verse orgaanvleesvoeding van onbekende oorsprong voor honden, zoals BARF (Bones and Raw Food) of KVV (Kant-en-klaar Vers Vlees). In 2015 zijn er bij de NVWA meerdere meldingen binnengekomen van verdenkingen van een besmetting met E. granulosus op slachthuizen. Dit betrof runderen die voor de slacht waren ingevoerd vanuit Roemenië, Tsjechië en Hongarije. Bij 40 van de 42 onderzochte runderen is toen een besmetting met E. granulosus door het RIVM bevestigd.^3,4. In 2023 is door de NVWA één echinokokkoseverdenking bij slachtdieren naar het NRL-P bij het RIVM gestuurd (Tabel 2.11.1). Het ging om een schaap, waarvoor spierweefsel met cystemateriaal werd ingestuurd. Dit werd moleculair getypeerd als Taenia ovis. Daarnaast werd er een verdenking bij een sectie van een paard bij GD gemeld bij NVWA. Hiervoor zijn stukjes lever met laesies beoordeeld bij NRL-P. De aangetroffen parasitaire structuren werden microscopisch gedetermineerd als Echinococcus spp. en moleculair getypeerd als Echinococcus equinus.    

2.11.3.2 E. multilocularis

In Nederland is de vossenlintworm (E. multilocularis) voor het eerst in 1996-1997 aangetoond bij vossen in delen van Zuid-Limburg en Oost-Groningen.^5,6 In Groningen en Drenthe is in 2016-2017 geen sterke toename van prevalentie of verspreiding aangetoond bij vossen. In 2020-2021 is een onderzoek naar vossenlintworm uitgevoerd in de regio Midden- en Noord-Limburg. Er werd geen aanwijzing voor verspreiding gevonden, maar omdat voor deze studie een relatief beperkt aantal vossenkeutels was getest, valt niet uit te sluiten dat vossenlintworm toch met een lage prevalentie voorkomt. Vossen en wolven die ter sectie worden aangeboden bij het DWHC worden door het RIVM met microscopie onderzocht op het voorkomen van vossenlintworm. De vossen en wolven die in 2023 zijn onderzocht hadden geen vossenlintworm (Tabel 2.11.1). 

De snelheid van de verspreiding van E. multilocularis in Nederland kan worden beïnvloed door de komst van nieuwe gastheren, zoals bijvoorbeeld de wasbeerhond (Nyctereutes procyonoides). Deze invasieve exoot wordt steeds vaker in Nederland gezien. Er zijn vanaf 2013 wasbeerhonden uit verschillende provincies onderzocht op vossenlintworm (Tabel 2.11.1). Alleen in 2013-2014 is een positief dier gevonden in Flevoland met Magnetic Capture PCR.⁷ 

In 2022 is binnen het One Health European Joint Programme (One Health EJP) project MEmE⁸ gewerkt aan harmonisatie van diagnostische methoden voor E. multilocularis en is een pilot uitgevoerd in tien Europese landen (waaronder Nederland), Tunesië en Pakistan, waarbij zachtfruit is onderzocht afkomstig van endemische regio’s. Er werd in diverse landen E. multilocularis DNA aangetoond op zachtfruit. Naar aanleiding van deze resultaten is eind 2023 een meerjarig onderzoek naar het voorkomen van E. multilocularis op zachtfruit producten en bij vossen in Limburg gestart.

Eind september 2023 heeft een dierenarts bij NVIC een hond met echinokokkose gemeld nadat cestoden werden gezien bij routine fecesonderzoek en PCR positief was voor E. multilocularis. Dit is bevestigd door het NRL-P. Deze hond was recent een aantal maanden in Zwitserland was geweest en het was bekend dat de hond knaagdieren vangt en eet. De hond is ontwormd en er is opnieuw een fecesmonster genomen na behandeling. Na ontwormen is de feces opnieuw getest en was de uitslag negatief.  

In november 2023 kwam een tweede melding van een hond met echinokokkose. Hier ging het om een hond uit Zuid-Limburg met leverafwijkingen. Het leverpunctaat is vervolgens door het NRL-P getest en was PCR positief voor E. multilocularis. Behandeling met praziquantel is ingezet. 

In december 2023 is bij NRL-P ook PCR ingezet op kattenfeces waarin lintwormeieren waren aangetoond. Deze was negatief voor E. multilocularis en werd getypeerd als Hydatigera taeniaformis (oude benaming = Taenia taeniaformis). Dit is een lintworm, die niet zoönotisch is.

2.11.4 Echinokokkose bij mensen

Echinokokkose (dit geldt zowel voor E. granulosus als E. multilocularis) bij mensen is in Nederland niet meldingsplichtig. In Nederland wordt in vier laboratoria serologische en moleculaire diagnostiek verricht naar Echinococcus granulosus, te weten in het laboratorium van het EMC in Rotterdam, het AUMC in Amsterdam, het LUMC Leids Universitair Medisch Centrum (Leids Universitair Medisch Centrum) in Leiden en door het CIb Centrum Infectieziektebestrijding (onderdeel van het RIVM) (Centrum Infectieziektebestrijding (onderdeel van het RIVM))-RIVM in Bilthoven. De nieuwe positieve patiënten worden op vrijwillige basis doorgegeven aan het CIb-RIVM. E. granulosus-infecties zijn vaak chronische aandoeningen waardoor patiënten langdurig serologisch worden vervolgd en het totaal aantal positief bevonden patiënten veel groter is. In dit overzicht hebben we alleen de nieuwe patiënten opgenomen. Tot en met 2017 was het mogelijk om de patiënten te ontdubbelen: dat wil zeggen alle patiënten die in meerdere laboratoria werden getest konden worden achterhaald. Echter, door de nieuwe privacywetgeving (AVG) is dit niet meer mogelijk. Het aantal nieuwe patiënten zal daardoor mogelijk overschat zijn.

In 2023 werd bij in totaal 45 nieuwe patiënten de diagnose Echinococcus granulosus vastgesteld (Figuur 2.11.2). De leeftijd varieerde van 15 tot >65 jaar. Navraag bij de centra die betrokken zijn bij de diagnostiek voor echinokokkose leert dat voor zover bekend nog steeds de meeste patiënten afkomstig zijn uit het Middellandse Zeegebied (met name Marokko en Turkije) en Oost-Europa. Sinds 2015 worden ook relatief veel patiënten uit Syrië en Irak gezien. Bij de patiënten waarbij cyste materiaal beschikbaar was voor typering betrof het in alle gevallen een infectie met E. granulosus sensu stricto. Verder is in 2023 bij één Poolse vrouw een E. multilocularis infectie aangetoond. 

Figuur 2.11.1 Nieuwe patiënten met E. granulosus in 2023 in Nederland naar leeftijd en geslacht (Bron: EMC, LUMC, AMC Academisch Medisch Centrum Amsterdam (Academisch Medisch Centrum Amsterdam), RIVM)

Literatuur: 

1. RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu). LCI-Richtlijn Echinokokkose. 2000, RIVM: Bilthoven
2. Stijnis, C., et al., First case of Echinococcus vogeli infection imported to the Netherlands. Euro Surveill. 2013; 18(15):20448. 
3. Uiterwijk, M., et al., Staat van Zoonosen 2015. 2016, RIVM, Rapport 2016-0139
4. Spierenburg, M.A.H., et al., Risico op herintroductie van Echinoccus granulosus in Nederland door import van runderen en honden uit endemische gebieden. Tijdschr Diergeneeskd. 2017; 142(7):30-35.
5. van der Giessen, J.W., et al., Detection of Echinococcus multilocularis in foxes in The Netherlands. Vet Parasitol. 1999; 82(1):49-57. 
6. Maas, M., et al., Significant increase of Echinococcus multilocularis prevalence in foxes, but no increased predicted risk for humans. Vet Parasitol. 2014; 206(3-4):167-72. 
7. Takumi, K., et al., Evidence for an increasing presence of Echinococcus multilocularis in foxes in The Netherlands. Int J Parasitol. 2008; 38(5):571-8
8. Maas, M., et al., First findings of Trichinella spiralis and DNA of Echinococcus multilocularis in wild raccoon dogs in the Netherlands. Int J Parasitol Parasites Wildl. 2016; 5(3):277-279. 
9. One Health EJP MEmE: Multi-centre study on Echinococcus multilocularis and Echinococcus granulosus s.l. in Europe: development and harmonisation of diagnostic methods in the food chain.

2.12 Leptospirose

2.12.1 Hoofdpunten

• In 2023 werden in totaal 122 leptospirose patiënten gemeld, waarvan 74 de infectie opliepen in Nederland. Hiervan was voor 67 patiënten een ziekenhuisopname nodig, voor 24 patiënten zelfs een opname op de intensive care. 
• Twee patiënten overleden als gevolg van de ziekte.
• Bij het onderzoek naar leptospiren bij dieren en de omgeving zijn geen opvallende stijgingen waargenomen.

2.12.2 Achtergrondinformatie

Leptospiren kunnen worden onderverdeeld in pathogene en niet-pathogene leptospiren. De niet-pathogene leptospiren (Leptospira biflexa sensu lato) komen van nature voor in water en modder. De pathogene leptospiren behoren tot het species L. interrogans sensu lato en kunnen leptospirose veroorzaken bij mensen en dieren. Vooral knaagdieren, koeien en honden kunnen reservoir zijn voor deze pathogene leptospiren. Leptospiren dringen via wondjes in de huid of door de slijmvliezen van oog, neus en mond actief het lichaam binnen. Een besmetting kan overgebracht worden door direct of indirect contact met leptospiren door bijvoorbeeld besmette urine, gecontamineerd (oppervlakte)water, modder of sperma, maar kan ook ontstaan via consumptie van besmet voedsel en drank, bijvoorbeeld rauwe melk, of door inademing van besmette aerosolen. Met rattenurine besmet oppervlaktewater en de omgeving hiervan is de grootste risicobron voor honden en de mens. De verschijnselen van leptospirose bij mensen kunnen variëren van milde griepachtige verschijnselen tot een dodelijke vorm met verschijnselen zoals geelzucht, nierfalen en bloedingen. De meest gesignaleerde symptomen in Nederland zijn koorts, spierpijn, hoofdpijn, koude rillingen, diarree, braken en verminderde urineproductie. Een ernstige vorm van leptospirose is ook bekend als de Ziekte van Weil.

2.12.3 Leptospiren bij mensen

In 2014 werd een bijna vijfvoudige toename gezien van het aantal leptospirosepatiënten dat de infectie opliep in Nederland (n=60) ten opzichte van 2010-2013. Het totaal aantal patiënten kwam in 2014 uit op 97. Sindsdien werd een graduele afname gezien, tot twintig autochtone patiënten in 2018. In 2019 werden er echter 124 leptospirose patiënten gediagnosticeerd, waarvan 57 de infectie hadden opgelopen in Nederland. Hoewel in 2020 (n=64) en 2021 (n=58) het totaal aantal patiënten lager was, was deze afname minder voor patiënten die de infectie opliepen in Nederland, met respectievelijk 56 en 49 patiënten. De afname in reisgerelateerde patiënten was het gevolg van de COVID-19 reisrestricties. In 2022 was het totaal aantal patiënten (n=91) weer hoger dan in de jaren ervoor, en het aantal patiënten dat de infectie opliep in Nederland even hoog (n=49). 

In 2023 werden in totaal 122 leptospirose patiënten gemeld, waarvan 74 (61%) de infectie opliepen in Nederland en 44 (36%) in het buitenland. Van 4 patiënten was het onbekend waar ze de infectie opliepen. Het merendeel van de patiënten was man (n=98, 80%), wat gebruikelijk is voor leptospirose. De mediane leeftijd was 44 (spreiding: 7-82). Net zoals voorgaande jaren was bij het merendeel van de patiënten die de infectie in Nederland opliepen (n=67, 91%) ziekenhuisopname nodig, waarvan bij 24 (36%) patiënten op de intensive care. Van de reisgerelateerde patiënten waren er 31 (70%) opgenomen in het ziekenhuis, waarvan 5 (16%) op de intensive care. Twee patiënten overleden als gevolg van de ziekte. 

Figuur 2.12.1 Aantal gevallen van leptospirose naar land van besmetting, 2014-2023

Tabel 2.12.1 Overzicht van het aantal positieve leptospirose diagnoses en de meest voorkomende serogroepen (Bron: surveillance gegevens Osiris en Expertisecentrum Leptospirose)

^* Vermoedelijke serogroepen gebaseerd op de MAT (microscopische agglutinatie test)

Zoals gebruikelijke nam het aantal patiënten in 2023 toe in juli en weer af in november. De piek van het aantal patiënten was in augustus, september en oktober, met respectievelijk 33, 27 en 16 patiënten. Zestien (13%) patiënten liepen leptospirose op tijdens werk, voornamelijk bij werkzaamheden waarbij contact was met water/modder of (in)direct contact met muizen/ratten. Het merendeel van de infecties in Nederland vond plaats via oppervlaktewater en/of modder (n=58, 78%), zoals tijdens zwemmen en in mindere mate tuinieren. Vijf patiënten liepen leptospirose op via direct contact met ratten en/of hun ontlasting, waarvan 1 door contact met een tamme huisdierrat die van een fokkerij afkomstig was waar besmette ratten zijn aangetoond. Van 11 patiënten kon de meest waarschijnlijke besmettingsbron niet bepaald worden. De reisgerelateerde patiënten waarvan de bron van besmetting bekend was (n=43) liepen de infectie allemaal op via oppervlaktewater en/of modder. Zij liepen de infecties voornamelijk op in Zuidoost Azië (n=28, 64%), voornamelijk Thailand (n=15, 34%), gevolgd door Europa (n=7, 16%), Centraal Amerika/ Cariben (n=5, 11%) en Zuid Amerika (n=2, 5%).

Van de autochtone gevallen kon in 18 gevallen de vermoedelijk infecterende serogroep worden bepaald: Icterohaemorrhagiae (n=13), en Grippotyphosa (n=5). Bij 33 autochtone patiënten waar geen serogroep van bepaald kon worden, was het wel mogelijk om op basis van een positieve PCR een uitspraak te doen over het Leptospira-species bij 24 patiënten: 18/24 behoorden tot Leptospira interrogans sensu stricto en 6/24 tot Leptospira kirschneri sensu stricto. In Nederland opgelopen infecties met L. interrogans s.s wijzen meestal naar serogroep Icterohaemorrhagiae (met als reservoir ratten) en met L. kirschneri s.s. naar serogroep Grippotyphosa (met als reservoir muizen). Van de geïmporteerde gevallen kon voor vijf patiënten de vermoedelijk infecterende serogroep worden bepaald: Icterohaemorrhagiae (n=2), Sejroe-Hebdomadis-Mini (n=2) en Autumnalis (n=1) en van 21 het genoom species: L. borgpersenii (n=5), L. interrogans (n=14) en L. kirschneri (n=2). Van 37 patiënten is geen materiaal naar het Expertisecentrum voor Leptospirose gestuurd en kon geen infecterende serogroep of genoom species  worden bepaald.

2.12.4 Leptospiren bij dieren

Er komen in Nederland bij verschillende diersoorten Leptospira spp. voor. De meest pathogene Leptospira voor mensen zijn Leptospira van de serogroep Icterohaemorrhagiae, die in ratten voorkomen en die de Ziekte van Weil kunnen veroorzaken. Van de serogroep Icterohaemorrhagiae worden zowel serovar Icterohaemorrhagiae en serovar Copenhageni gevonden in Nederland. Naast ratten vormen ook muizen een reservoir voor Leptospira spp., vooral van de serogroepen Grippotyphosa en Ballum. In het thema-hoofdstuk van de Staat van Zoönosen 2016 is meer informatie te vinden over leptospirose in knaagdieren.

In 2023 zijn enkele knaagdieren en spitsmuizen onderzocht die al in 2022 waren verzameld. Er is 1 huismuis, 2 zwarte ratten, 3 bosspitsmuizen/tweekleurige bosspitsmuizen, 1 waterspitsmuis en 1 dwergspitsmuis getest. Alleen de waterspitsmuis was positief voor Leptospira spp.

Daarnaast zijn 20 wilde ratten onderzocht die in 2023 in Overijssel waren gevangen door het Waterschap in het kader van een studie naar Leptospira in recreatiewater (zie 2.12.5). Tien ratten waren positief voor Leptospira spp. Deze besmettingsgraad wijkt niet af van resultaten van eerdere studies naar Leptospira in ratten.¹ 

In 2023 betrof het percentage positief geteste honden bij het Veterinair Microbiologisch Diagnostisch Centrum (VMDC) 10%. Dit wijkt niet significant (p>0.05) af van de jaren 2020-2022. Er is geen duidelijke trend zichtbaar in het percentage positief geteste honden in de tijdsperiode 2010-2023. Het vóórkomen van leptospirose bij honden lijkt daarmee stabiel. Het is belangrijk om hierbij in ogenschouw te namen dat het 1) gaat om kleine aantallen (positieve) honden, waardoor kleine verschillen in het aantal positieve dieren al relatief grote fluctuaties in de percentages kunnen geven, 2) dat niet bij iedere verdachte patiënt diagnostiek wordt ingezet door dierenartsen en 3) dat het VMDC niet het enige laboratorium is dat leptospirosediagnostiek uitvoert bij honden. Conclusies over de exacte prevalentie in de Nederlandse hondenpopulatie zijn dan ook lastig te trekken.  

2.12.5 Leptospiren in de leefomgeving

In 2023 is een verkennend onderzoek uitgevoerd om DNA profielen te maken van alle aanwezige micro-organismen in ratten en hun omgeving. Op basis van deze DNA profielen werd onderzocht of de soorten leptospiren in water representatief waren voor die in besmette ratten. Er werd geen overlap gevonden tussen de soorten aangetroffen in ratten en die uit watermonsters. Watermonsters waren niet direct in plaats en tijd verbonden met de monsters van de ratten.

Literatuur:

1. Maas, M., et al., Prevalence of Leptospira spp. and Seoul hantavirus in brown rats (Rattus norvegicus) in four regions in the Netherlands, 2011-2015. Infection Ecology & Epidemiology. 2018; 8(1):1490135

2.13 Listeriose

2.13.1 Hoofdpunten

• In 2023 werden 95 personen met listeriose gemeld, waaronder 6 zwangeren. Het aantal is daarmee vergelijkbaar met het mediane aantal meldingen in de periode 2013-2022 (n=95) en komt neer op 5,4 patiënten per miljoen inwoners.
• Veertien volwassen patiënten (15%) overleden direct of indirect aan de gevolgen van de infectie. Daarnaast had één zwangere een miskraam en werd één baby doodgeboren. Twee baby’s werden te vroeg geboren.
• Op basis van whole genome sequencing (WGS) werden 19 clusters geïdentificeerd met één of meer isolaten uit 2023 met een totaal 30 van de 90 humane isolaten uit 2023. Vier clusters betroffen een persistente besmetting op een productielocatie (drie clusters gerelateerd aan locaties waar vis verwerkt wordt en één aan een vleesverwerkingslocatie met een link naar leverworst). Bij een nieuw humaan cluster van drie patiënten met voedselisolaten uit 2022 en 2023 leek de meest waarschijnlijke bron filet americain. 

2.13.2 Achtergrond

Listeria monocytogenes is een ubiquitair voorkomende Gram-positieve staafvormige bacterie die onder andere voorkomt in bodem, water, feces en op vegetatie. Veel dieren dragen L. monocytogenes in hun darmen bij zich en scheiden het uit via de feces. De bacterie kan overleven en zelfs groeien onder ongunstige omstandigheden, zoals droogte en lage temperaturen (vanaf 0⁰C). Mensen raken vooral geïnfecteerd door de consumptie van voedsel dat besmet is vanuit de productieomgeving, zoals (rauwmelkse) kazen, vleeswaren, rauwe, gerookte of gemarineerde vis en kant-en-klare producten als sandwiches en voorverpakte salades.^1,2

De meeste infecties met L. monocytogenes verlopen asymptomatisch of met een mild ziektebeeld met griepachtige verschijnselen. Bij personen met een verstoorde afweer verloopt de infectie vaak ernstiger. Er kan dan een systemische infectie ontstaan met bacteriëmie, meningitis of meningo-encefalitis, evenals peritonitis, bot- en gewrichtsinfecties, peri- of endocarditis en sepsis.^1,3 Bij zwangeren kan de infectie leiden tot intra-uteriene vruchtdood en vroeggeboorte, waarbij de vrouwen zelf geen ziekteverschijnselen hoeven te vertonen. Het aantal mensen dat listeriose oploopt is gering, maar de ziektelast is door de ernst van de ziekte hoog.^4,5

In Nederland bestaat er sinds 2005 een laboratoriumsurveillance voor L. monocytogenes en een aangifteplicht sinds december 2008. Sinds 2017 wordt Whole GenomeSequencing (WGS) toegepast als standaard typeringsmethode. Daarnaast worden door de NVWA Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit ) jaarlijks diverse risicovolle voedingsmiddelen bemonsterd en doorWFSR op besmetting met L. monocytogenes onderzocht. Ook deze isolaten worden getypeerd middels WGS. De WGS-data van humane patiënten en van voedingsmiddelen worden gezamenlijk geanalyseerd ten behoeve van clusterdetectie en bronopsporing.

2.13.3 Listeriose bij mensen

In 2023 werden 95 patiënten gerapporteerd (Figuur 2.13.1). Hiervan werden 94 patiënten via Osiris gemeld en van één patiënt is alleen een isolaat ingestuurd. De incidentie van listeriose kwam daarmee op 5,4 patiënten per miljoen inwoners. De incidentie, berekend over 2019-2023, stijgt met de leeftijd, met uitzondering van een lichte piek voor vrouwen in de leeftijd 20-39 jaar, die voornamelijk zwangere vrouwen betreft (Figuur 2.13.2). Boven de 65 jaar is de incidentie hoger onder mannen dan onder vrouwen. Zes patiënten (6%) waren zwanger ten tijde van de Listeria-infectie; vier baby’s zijn levend geboren, waarvan in ieder geval twee prematuur. Eén baby was doodgeboren en één zwangere had een miskraam. Van 92 (volwassen) patiënten van wie het beloop van de infectie bekend was, zijn er 14 overleden (15%) met een mediane leeftijd van 82,5 jaar (range 57-87 jaar). Het sterftepercentage varieert sterk door de jaren heen en was het hoogst in 2015 (22%) en het laagst in 2011 (5%). Binnen het tijdvak 2009-2023 stierf gemiddeld 12% van de gemelde volwassen patiënten.

Figuur 2.13.1 Aantal Listeria-patiënten bij de mens, totaal en zwangerschap gerelateerd, 2014-2023

Figuur 2.13.2 Incidentie van listeriose per 100.000 inwoners, per leeftijdsgroep en geslacht, 2019-2023

De meest voorkomende ziektebeelden zoals gemeld ten tijde van de diagnose waren meningitis, sepsis, maag-darminfectie en longontsteking . Sepsis werd het meest gemeld (25/93 patiënten; 27%), gevolgd door meningitis (21/93 patiënten; 23%), maag-darminfectie (19/93 patiënten; 20%) en longontsteking (5/93 patiënten; 5%), waarbij patiënten ook mengbeelden konden hebben. De zeldzamere ziektebeelden encefalitis en endocarditis werden respectievelijk bij vier (4%) en twee (2%) patiënten gediagnosticeerd. Mensen met onderliggend lijden en/of medicijngebruik hebben een verhoogd risico op listeriose. In 2023 hadden vier patiënten (4%) geen onderliggend lijden en gebruikten zij geen immunosuppressiva of maagzuurremmers. Opvallend daarbij was dat twee van de vier dertigers waren.

Van 90 patiënten werd het isolaat door het NRLBM (Nederlands Referentie Laboratorium voor Bacteriële Meningitis) geserotypeerd. De meeste isolaten waren afkomstig uit bloed (81%), liquor (8%), of zowel bloed als liquor (6%). De overige isolaten waren afkomstig uit pleura-punctaat, weefsel, placenta, genitaal en ascites. L. monocytogenes serotype 4b werd bij 66% van de patiënten geïsoleerd en was daarmee het meest voorkomende serotype, gevolgd door 1/2a (24%) en 1/2b (10%). Alle isolaten van patiënten en uit voedsel werden geanalyseerd met behulp van WGS. De gecombineerde WGS-data werd gebruikt voor clusterdetectie met core-genome multi-locus sequence typing (cgMLST) op basis van 1703 allelen.⁶ Een cluster is gedefinieerd als een groep isolaten waarbij minimaal twee isolaten maximaal zeven allelen van elkaar verschillen. In totaal werden 19 clusters geïdentificeerd die 30 van de 90 humane isolaten uit 2023 bevatten, waaronder vier clusters met een persistente besmetting op een productielocatie (drie clusters gerelateerd aan locaties waar vis verwerkt wordt en één aan een vleesverwerkingslocatie met een link naar leverworst), één cluster was een nieuw humaan cluster van drie patiënten met voedselisolaten uit 2022 en 2023. Meest waarschijnlijke bron was filet américain, maar aangezien de voedselisolaten van meerdere bedrijven kwamen, leverde dit met maar twee patiënten onvoldoende aanknopingspunten op. Twee clusters omvatten elk twee humane isolaten uit 2023. De overige 12 clusters bevatten één humaan isolaat uit 2023 samen met een gemengd cluster met niet-humane en humane isolaten (n=3), één tot vijf niet-humane isolaten uit eerdere jaren (n=3) of één of meer humane isolaten uit eerdere jaren (n=6).

2.13.4 Listeria in voedsel

In Europa is het terugdringen van het aantal listeriose-gevallen een speerpunt. Aangezien de mens voornamelijk door levensmiddelen aan Listeria wordt blootgesteld, zijn er op Europees niveau wettelijke criteria voor L. monocytogenes opgesteld voor kant-en-klare levensmiddelen (inclusief zuigelingenvoeding en voeding voor medisch gebruik). Deze criteria zijn vastgelegd in Verordening (EG) nr. 2073/2005.⁷ Algemeen geldt een criterium van ≤ 100 kolonie vormende eenheden (kve)/gram gedurende de gehele houdbaarheid van het product. Wanneer een houdbaarheidsstudie dit criterium onvoldoende kan borgen, geldt afwezigheid in 25 gram direct na productie. Voor zuigelingenvoeding en voeding voor medisch gebruik geldt altijd de eis van afwezigheid in 25 gram. De NVWA Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit ) doet jaarlijks onderzoek naar het vóórkomen van L. monocytogenes in levensmiddelen, zowel koelverse, kant en klare producten -zoals gerookte vis, maaltijdsalades en rauw te consumeren vleesbereidingen, bijvoorbeeld filet américain en ossenworst- als ook rauwe producten waar, na een verhitting bij bereiding het gevaar van Listeria deels kan zijn weggenomen.

In 2023 onderzocht WFSR in opdracht van de NVWA 3738 levensmiddelen op de aanwezigheid van L. monocytogenes op kwalitatieve wijze (dat wil zeggen aan- of afwezigheid in 25 gram) en 3935 levensmiddelen op kwantitatieve wijze (dat wil zeggen telling vanaf 10 kve/g). In 2424 gevallen zijn beide methodes op eenzelfde levensmiddel uitgevoerd. Uit deze analyses zijn 387 L. monocytogenes isolaten gevonden en opgeslagen in de biobank van WFSR. Veruit de meeste isolaten zijn verkregen met behulp van de kwalitatieve methode. Producten werden op verschillende plaatsen in de keten bemonsterd: bij import, industriële bedrijven en in de detailhandel. De meeste isolaten werden verkregen uit vers vlees of vleesbereidingen, producten die tijdens processing of door de consument een verhitting zullen ondergaan. Onderzoek aan (gerookte) vis en schaal- en schelpdieren leverde 75 isolaten op. Uit rauwe vleesbereidingen bestemd voor directe consumptie, zoals filet américain, ossenworst, carpaccio en biefstukworst werden 41 isolaten verkregen. Uit groenten, fruit, groentepakketten en paddenstoelen werden 15 isolaten gekweekt. Genoserotypering was mogelijk voor 378 isolaten. Deze typering heeft geresulteerd in 181 stammen met type 1/2a, 3a (47,9%), 97 stammen met type 1/2c, 3c (25,7%), 52 stammen met type 1/2b, 3b, 7 (13,8%), en 48 stammen met type 4b, 4d, 4e (12,7%). 

Literatuur:

1. Ranasinghe R.A.S.S., et al. Persistence of Listeria monocytogenes in food commodities: foodborne pathogenesis, virulence factors, and implications for public health. Food Research. 2021; 5(1):1-19.
2. Filipello V., et al., Attribution of Listeria monocytogenes human infections to food and animal sources in Northern Italy. Food Microbiol. 2020; 89:103433.
3. Schlech W.F., Epidemiology and Clinical Manifestations of Listeria monocytogenes Infection. Microbiol Spectr. 2019; 7(3).
4. Maertens de Noordhout C., et al., The global burden of listeriosis: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Infectious diseases. 2014; 14(11):1073-82.
5. Chlebicz A. and Slizewska K., Campylobacteriosis, Salmonellosis, Yersiniosis, and Listeriosis as Zoonotic Foodborne Diseases: A Review. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2018; 15(5).
6. Ruppitsch W., et al., Defining and Evaluating a Core Genome Multilocus Sequence Typing Scheme for Whole-Genome Sequence-Based Typing of Listeria monocytogenes. J Clin Microbiol. 2015; 53(9):2869-76.

7. Europese Unie. Verordening (EG) nr. 2073/2005 van de Commissie van 15 november 2005 inzake microbiologische criteria voor levensmiddelen

2.14 Orthohantavirus

2.14.1 Hoofdpunten

• In 2023 werden er 30 patiënten met orthohantavirusinfecties gemeld, waarvan 26 de infectie heeft opgelopen in Nederland.
• Het betrof in 25 gevallen een infectie met het Puumula virus (PUUV) en in 5 gevallen was het serotype onbekend.

2.14.2 Achtergrondinformatie

Orthohantavirussen (voormalige naam: hantavirussen¹) circuleren in specifieke knaagdier- en insectivoorgastheren. In Nederland is de circulatie van drie typen orthohantavirussen aangetoond in wilde knaagdieren: in rosse woelmuizen (Myodes glareolus) is Puumala virus (PUUV) gevonden, in veldmuizen (Microtus arvalis) Tula virus (TULV) en in bruine ratten (Rattus norvegicus) is Seoul virus (SEOV) beschreven.² In gehouden ratten, zowel voederratten als tamme ratten, is SEOV ook aangetoond.³ Daarnaast zijn virussen van de Hantaviridae-familie gevonden in mollen: het Nova virus en Bruges virus. ⁴ In andere Europese landen circuleren nog andere orthohantavirussen, zoals in onder meer Oost-Duitsland het Dobrava-Belgrade virus (DOBV, vier verschillende genotypen met allemaal hun eigen specifieke gastheer). De meerderheid van de humane gevallen in Europa wordt veroorzaakt door PUUV.⁵ Geïnfecteerde gastheren scheiden het virus uit via feces, urine en speeksel. Uitscheiding van PUUV is mogelijk tot minimaal acht maanden na besmetting.⁶ Mensen kunnen besmet raken door het inademen van virusdeeltjes in opdwarrelend stof met excreta van besmette dieren. Sinds 2016 zijn in Nederland ook enkele patiënten gediagnosticeerd met SEOV, gerelateerd aan voederratten en tamme ratten. ^3,7

Orthohantavirussen kunnen twee verschillende ziektebeelden veroorzaken bij de mens: hemorragische koorts met renaal syndroom (HKRS) in Europa en Azië en hantavirus (cardio) pulmonaal syndroom (HPS) in Amerika. Het belangrijkste klinische syndroom in Nederland is nefropathia epidemica (NE), een milde vorm van HKRS die wordt veroorzaakt door PUUV. Een belangrijk punt bij de diagnostiek voor PUUV en andere milde orthohantavirusinfecties is dat de viremische fase erg kort is en de titer van het virus vaak laag. Hierdoor kan het virus of zijn RNA gemist worden, en men is daarom aangewezen op serologie. Orthohantavirusdiagnostiek kan bij het RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu), LabMicTA en Erasmus MC worden uitgevoerd. Orthohantavirusinfecties zijn meldingsplichtig in Nederland sinds december 2008.

2.14.3 Orthohantavirusinfecties bij mensen

In 2023 werden er 30 patiënten met orthohantavirusinfecties gemeld. Dit is vergelijkbaar met het gemiddelde aantal meldingen van 2018-2022 (gemiddeld 31 met een spreiding van 10-49), hoewel het aantal patiënten per jaar sterk fluctueert (Figuur 2.14.1). Het betrof in 25 gevallen een infectie met het PUUV en in 5 gevallen was het serotype onbekend. Zoals gebruikelijk kwamen de meeste meldingen (n=27, 90%) uit het zuidoosten van het land.  GGD Gemeentelijke gezondheidsdiensten (Gemeentelijke gezondheidsdiensten ) regio Twente (n=12) en Brabant-Zuidoost (n=8) doen net als voorgaande jaren de meeste meldingen, gevolgd regio Noord en Oost Gelderland (n=3) en Gelderland-Midden (n=2). Vóór 2020 kwamen de meeste meldingen van GGD regio Twente.

De patiënten betroffen 22 mannen en 8 vrouwen, wat een gebruikelijke man-vrouw verdeling is voor orthohantavirusinfecties, met een mediane leeftijd van 35 jaar (spreiding 15-77). Zeventwintig patiënten (90%) waren opgenomen in het ziekenhuis. Het overgrote deel van de patiënten (n=26, 87%) heeft de infectie opgelopen in Nederland. Van de geïmporteerde infecties werden er drie opgelopen in Noord-Europa, namelijk in België, Zweden en Polen, en één in Zuidwest Afrika. De meeste patiënten (n=23, 77%) werden ziek in de periode mei tot en met september. 

De meest genoemde bron van besmetting was het schoonvegen of betreden van een ruimte die lange tijd leegstond zoals een schuur, zolder of stal, of had op een andere manier direct contact met ratten- en/of muizenkeutels. Bij een deel van de patiënten was de bron van besmetting onbekend, maar het merendeel van deze patiënten woonde wel dichtbij een bos, weiland, stadspark of akkerland. 

Figuur 2.14.1 Aantal orthohantavirus-infecties bij mensen per jaar (bron: RIVM)

2.14.4 Orthohantavirus bij dieren 

In 2023 zijn met moleculaire testen verschillende knaagdieren getest die al in 2022 gevangen waren. Van de 6 woelmuizen (soort niet nader bepaald) waren er 5 positief. Daarnaast werden er 93 huisspitsmuizen, 1 huismuis, 2 zwarte ratten, 3 bosspitsmuizen/tweekleurige bosspitsmuizen, 1 dwergspitsmuis en 1 bruine rat getest. Deze waren allemaal negatief. Deze ratten, muizen en spitsmuizen kwamen uit verschillende regio’s van het land. 

Daarnaast zijn van 2 rattenfokkers ieder 10 ratten onderzocht op het voorkomen van SEOV. Bij 1 fokker waren alle ratten negatief, bij de andere fokker waren 5 van de 10 dieren positief. Dit bevestigde eerdere resultaten, beschreven in Cuperus et al, 2021.³ Het blijft dus belangrijk om alert te blijven op symptomen van orthohantavirusbesmetting na contact met gehouden ratten.

Er heeft in 2023 geen bronopsporing plaatsgevonden in het kader van orthohantavirus.

Literatuur:

1. Maes P. et al., Taxonomy of the family Arenaviridae and the order Bunyavirales: update 2018. Archives of Virology. 2018; 163(8):2295-2310 
2. Verner-Carlsson J., et al., First evidence of Seoul hantavirus in the wild rat population in the Netherlands. Infection, Ecology & Epidemiology. 2015; 5:27215. 
3. Cuperus, T., et al., Seoul virus in pet and feeder rats in The Netherlands. Viruses. 2021; 13(3):443. 
4. Cuperus, T., et al., Occurrence of Rickettsia spp., Hantaviridae, Bartonella spp. and Leptospira spp. in European Moles (Talpa europaea) from the Netherlands. Microorganisms. 2022; 11(1):41.
5. Reusken, C., Towards a monitoring and surveillance system for rodent-borne diseases in the Netherlands. RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu) briefrapport 2010. 145/10 LZO/CR. 
6. Voutilainen, L., et al., Life-long shedding of Puumala hantavirus in wild bank voles (Myodes glareolus). Journal of General Virology. 2015; 96(6):1238-1247.
7. Swanink, C., et al., Autochthonous Human Case of Seoul Virus Infection, the Netherlands. Emerging Infectious Diseases. 2018; 24(12): 2158-2163
8. Geeraedts, F., et al., Use of a diagnostic Puumala virus real-time RT-PCR in an orthohantavirus endemic region in the Netherlands. Microbiology Spectrum. 2024; 10:e0381323.

2.15 Psittacose en andere chlamydia-infecties van dierlijke oorsprong

2.15.1 Hoofdpunten

• Er waren in totaal 75 humane meldingen van psittacose en andere Chlamydia-infecties van dierlijke oorsprong. Dit aantal ligt in de lijn van de 4 jaar voorgaande jaren. Er waren in 2023 geen opvallende uitbraken of verheffingen.
• De thuissituatie was net als in voorgaande jaren de meest gerapporteerde mogelijke locatie van besmetting (55%). Wat betreft diersoorten als mogelijke besmettingsbron ging het vooral om vogels (76%). De meest gerapporteerde vogelsoort betrof duiven (28%).
• In 2023 zijn 13 veterinaire meldingen bij de NVWA Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit ) binnengekomen met betrekking tot een verdenking van besmetting met psittacose. Dit aantal ligt lager dan in 4 voorgaande jaren, toen het aantal veterinaire meldingen varieerde tussen de 18 en 36 per jaar.

2.15.2 Achtergrond

Psittacose is een respiratoire infectie met een variabele presentatie, veroorzaakt door Chlamydia psittaci. De infectie kan symptoomloos verlopen, maar kan zich ook uiten als griepachtig ziektebeeld met koorts, hevige hoofdpijn, spierpijn, hoesten, rillerigheid en zweten. Ook kan het zich presenteren in ernstige vorm als pneumonie of als een septisch ziektebeeld met multi-orgaanfalen. Psittacose wordt ook wel ornithose, papegaaienziekte of aviaire chlamydiose genoemd, is humaan en veterinair meldingsplichtig, veterinair alleen bij vogels (zie paragraaf 2.2). Het genus Chlamydia werd in 1999 opgedeeld in twee genera, Chlamydia en Chlamydophila, maar sinds 2015 is deze opsplitsing weer ongedaan gemaakt.^1,2 Het genus Chlamydia bestaat uit diverse soorten. Tot 1 juli 2020 was alleen C. psittaci meldingsplichtig bij mensen. Met enige regelmaat werden bij patiënten echter ook andere Chlamydia spp. van dierlijke oorsprong gedetecteerd en bleek dat bronopsporing en bestrijding bij alle Chlamydia spp. van dierlijke oorsprong van belang is. Sinds 1 juli 2020 is de meldingsplicht bij mensen daarom uitgebreid naar alle Chlamydia spp. van dierlijke oorsprong. Bij dieren zijn Chlamydia spp. anders dan C. psittaci niet meldingsplichtig.

Leeswijzer: subhoofdstuk 2.15.3 focust zich op de meldingen van psittacose en andere Chlamydia-infecties van dierlijke oorsprong bij mensen en de resultaten van het brononderzoek dat naar aanleiding van deze meldingen gedaan werd. Subhoofdstuk 2.15.4 zich richt op meldingen vanuit dieren.

2.15.3 Meldingen bij mensen

2.15.3.1 Epidemiologie

Het aantal humane meldingen van psittacose en andere Chlamydia-infecties van dierlijke oorsprong in 2023 bedroeg 75 en ligt daarmee in de lijn van de voorgaande 4 jaar (Figuur 2.15.1). De mediane leeftijd van de patiënten in 2023 was 67 jaar en daarmee vergelijkbaar met voorgaande jaren (Tabel 2.15.1). Evenals in voorgaande jaren werden de meeste gemelde patiënten opgenomen in het ziekenhuis (93%). Dit hangt samen met het feit dat doorgaans alleen bij ernstig zieke patiënten gestreefd wordt naar een etiologische diagnose (met laboratoriumdiagnostiek) en/of wanneer de empirische behandeling niet aanslaat. De gemelde patiënten zijn wat betreft ernst dus een selectieve groep (oftewel het ‘topje van de ijsberg’). Net als in de jaren 2020 t/m 2022 waren er enkele overlijdens gedurende 2023, namelijk 2 (vergeleken met 3 in 2022, 2 in 2021 en 4 in 2020). 

Figuur 2.15.1 Aantal meldingen van psittacose en andere Chlamydia infecties: humaan (Bron: Osiris) en veterinair (Bron: NVWA). 

2.15.3.2 Diagnostiek

Het percentage patiënten bij wie de diagnose gesteld werd met PCR, is de afgelopen jaren toegenomen van 7% in 2009 tot 95% of meer sinds 2018. In 2023 werd bij 99% van de gemelde patiënten de diagnose gesteld met PCR (Tabel 2.15.1). Dit is gunstig, aangezien met PCR de diagnose sneller gesteld kan worden dan met behulp van serologische diagnostiek. Bij serologische diagnostiek is volgens de huidige meldingscriteria een meervoudige titerstijging vereist en is dus tweemaal bloedafname met een tussenpoos van enkele weken nodig. Snellere diagnostiek, zoals met PCR, is gunstig voor de patiënt, omdat de juiste antibioticumbehandeling daarmee mogelijk eerder ingezet kan worden. Ook kan het gebruik van PCR bronopsporing bevorderen qua snelheid en richting. Op het diagnostisch monstermateriaal van patiënten bij wie de diagnose gesteld is met behulp van PCR kan namelijk genotypering uitgevoerd worden, zodat het materiaal van dieren en mensen vergeleken kan worden.

2.15.3.3 Genotypering

Om meer zicht te krijgen op de genotypen van C. psittaci die een rol spelen bij transmissie naar de mens, kan sinds eind augustus 2012 op diagnostisch materiaal van psittacosepatiënten genotypering gedaan worden in het microbiologisch laboratorium van het ZuyderlandMC (ZMC) in Sittard-Geleen/Heerlen. Sinds 1 juli 2022 is dit laboratorium in samenwerking met RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu)/CIb Centrum Infectieziektebestrijding (onderdeel van het RIVM) (Centrum Infectieziektebestrijding (onderdeel van het RIVM)) officieel aangewezen als referentie laboratorium voor Chlamydia spp. van dierlijke oorsprong. De genoyperingsmethode (ompA-genotypering op het ‘variabele domein IV’) kan minstens negen genotypen van C. psittaci onderscheiden (A tot en met F, E/B, M56 en WC) die een min of meer vogelsoortafhankelijk voorkomen hebben.³ In 2023 ontving ZMC materiaal van 69 van de 74 met PCR gediagnosticeerde patiënten (93%) (Tabel 2.15.2). Net als in de voorgaande jaren kwamen genotype A (geassocieerd met papegaaiachtigen en zangvogels) en genotype B (geassocieerd met duiven) het meest voor, namelijk in respectievelijk 48% en 26% van de gevallen. De dominantie van genotype A en B lijkt zich af te wisselen; waar in 2021 en 2022 genotype B het vaakst voorkwam, was dat gedurende 2019 en 2020 net als in 2023 genotype A. 

Verder heeft de genotypering bij 1 patiënt C. psittaci genotype C aangetoond, en is bij 3 patiënten een C. psittaci genotype vergelijkbaar met genotype E/B aangetoond (genotype Qld/H/PI; zie figuur 2.15.2). De genotypering heeft 1 nieuw genotype opgeleverd, verwant aan genotype E/B. Daarnaast kunnen nauw verwante Chlamydia-species via de typering herkend worden. Op die manier werd in 2023 bij 5 patiënten een bijzondere C. abortus stam gevonden, die in 2022 als aviaire C. abortus geclassificeerd is. Ook is 1 C. caviae-infectie gevonden.

Tabel 2.15.1 Demografische, klinische en diagnostische gegevens van in Osiris gemelde patiënten met psittacose en andere Chlamydia-infecties van dierlijke oorsprong in 2019-2023^a

^a  Datum waarnaar de meldingen zijn ingedeeld = datum eerste ziektedag, of, indien deze ontbreekt, datum van melding of datum van laboratoriumbevestiging (afhankelijk van welke van datum eerst was). Van enkele meldingen ontbreekt de betreffende informatie.
^b  Aantal positieven (% van totaal). Percentages zijn gebaseerd op het aantal patiënten waarbij de specifieke informatie beschikbaar was.
^c   Diagnostische vertraging is berekend als het aantal dagen tussen eerste ziektedag en datum laboratoriumuitslag. Negatieve vertraging en vertraging van meer dan één jaar zijn geëxcludeerd.
^d  PCR= 'alleen PCR' of 'combinatie van PCR en serologische bevestiging'

Figuur 2.15.2 Eenvoudige grafische weergave van sequenties van C. psittaci (op basis van een deel van ompA Variabele domein 4 (131- 138 base paren; genotype afhankelijk)) en C. abortus vanuit de meldingen van 2023. Sequenties zijn weergegeven als het aantal nucleotiden verschil, gemaakt met MEGA 11.0. Aantallen gevonden isolaten tussen haakjes.

Tabel 2.15.2 Resultaten genotypering van patiënten met Chlamydia-infecties van dierlijke oorsprong in 2019-2023

^a Dit is berekend als de som van het aantal met PCR bevestigde patiënten en  het aantal patiënten van wie materiaal voor genotypering was ontvangen ondanks dat gerapporteerd was dat de diagnose op basis van serologische diagnostiek gesteld was.
^b In voorgaande rapporten gerapporteerd als: 'onbekend genotype kenmerken van B en E'

Tabel 2.15.3  Totaal aantal mogelijke bronnen van besmetting naar type locatie gerapporteerd humane meldingen van psittacose in 2021, 2022 en 2023 (Bron: Osiris)^{a, b}

Sinds juli 2020 worden mogelijke besmettingslocaties op een andere manier uitgevraagd dan in de jaren daarvoor. Daarom is geen historische vergelijking met eerdere jaren dan 2021 mogelijk.

^a  Per patiënt kunnen meerdere mogelijke bronnen gerapporteerd worden, waardoor de aantallen niet optellen tot het totaal aantal meldingen. Percentages zijn berekend ten opzichte van het totaal aantal mogelijke bronnen met een bekende diersoort.
b Wegens verbeterde methodiek wijken de resultaten af van voorgaande jaren.

Tabel 2.15.4 Totaal aantal mogelijke bronnen van besmetting naar diersoort (wild of gehouden) gerapporteerd bij humane meldingen van psittacose in 2021, 2022 en 2023 (Bron: Osiris)^{a, b}

Sinds juli 2020 worden mogelijke besmettingsbronnen op een andere manier uitgevraagd dan in de jaren daarvoor. Daarom is geen historische vergelijking met eerdere jaren dan 2021 mogelijk.

^a  Per patiënt kunnen meerdere mogelijke bronnen gerapporteerd worden, waardoor de aantallen niet optellen tot het totaal aantal meldingen. Percentages zijn berekend ten opzichte van het totaal aantal mogelijke bronnen met een bekende diersoort.
b Wegens verbeterde methodiek wijken de resultaten af van voorgaande jaren.
c Percentages zijn berekend ten opzichte van het aantal binnen de diersoort.

2.15.3.4 Besmettingsbronnen

Bij 63 van de 75 (84%) meldingen werd door de GGD Gemeentelijke gezondheidsdiensten (Gemeentelijke gezondheidsdiensten ) een mogelijke bron van besmetting naar type locatie gerapporteerd. Bij de 12 meldingen waarbij geen mogelijke bron van besmetting naar type locatie gerapporteerd was, was dat omdat er geen bronnen waren in Nederland (n = 2) of omdat de patiënt niet in contact is geweest met dieren, uitwerpselen van dieren of andere producten van dieren (n = 10). Het totaal aantal mogelijke bronnen waarbij een type locatie gerapporteerd was, bedroeg 93 (Tabel 2.15.3). De thuissituatie was net als in voorgaande jaren de meest gerapporteerde mogelijke locatie van besmetting (55%). Ook openbare ruimte buiten werd regelmatig gerapporteerd als mogelijke locatie van besmetting (15%).

Bij 63 van de 75 (84%) meldingen werd door de GGD een mogelijke bron van besmetting naar diersoort gerapporteerd. In totaal werden er 125 mogelijke dierbronnen (met een bekende diersoort) gerapporteerd (Tabel 2.15.4). Het ging hierbij vooral om vogels (76%). De meest gerapporteerde vogelsoort betrof duiven (28%), waar het bij bijna de helft gehouden duiven betrof (43%). Bij 24% van de mogelijke bronnen ging het om andere diersoorten dan vogels, bijvoorbeeld: honden, katten, cavia’s en konijnen, waarbij met name honden en katten veel werden genoemd, respectievelijk in 8% en 5% van de gevallen.

2.15.3.5 Bemonsteringsresultaten

In overleg tussen de NVWA Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit ) en de GGD wordt bekeken of er aanknopingspunten zijn voor bemonstering van mogelijke dierlijke bronlocaties en wordt besloten of dit wel of niet relevant en haalbaar is. In totaal zijn er 20 unieke mogelijke bronlocaties bemonsterd door de NVWA voor 19 patiënten. Bij 8 bronlocaties is er minstens één dier geweest met een positieve uitslag voor C. psittaci of een andere Chlamydia van dierlijke oorsprong. Van deze 8 positief geteste bronlocaties waren er 5 in de eigen thuissituatie, 2 in de thuissituatie van anderen (familie, vrienden, kennissen) en 1 bij elders gehouden hobbydieren van patiënt of zijn naasten (d.w.z. niet in eigen of andermans huis of tuin). De positief geteste dieren op de bronlocaties betroffen 6 keer duiven en 2 keer papegaaiachtigen. Bij 6 positief geteste bronlocaties kwam het gevonden genotype bij de vogel overeen met dat van de patiënt. Dit betrof 2 keer genotype A (van papegaaiachtigen) en 4 keer genotype B (van duiven). Bij 2 positief geteste bronlocaties was het niet mogelijk om na te gaan of er genotypische match was, doordat er geen genotypering gedaan was bij de patiënt of de stam kon niet getypeerd worden omdat het sample een te lage bacteriële load had.  

2.15.4 Meldingen vanuit dieren

De veterinaire meldingsplicht voor psittacose (wettelijk genoemd als aviaire chlamydiose) in Nederland berust op artikel 2.12 van de Wet Dieren. Psittacose is aangewezen als dierziekte voor alle vogels (Aves) met uitzondering van papegaaiachtigen (Psittaciformes) in artikel 2.1, lid a van de Regeling Diergezondheid. Psittacose specifiek bij papegaaiachtigen (Psittaciformes) is vanuit de Europese wetgeving (Animal Health Law AHR Vo (EU Europese unie (Europese unie) 2016/429) nationaal aangewezen in artikel 2.1, lid b van de Regeling Diergezondheid. Deze veterinaire meldingen bij vogels komen bij de NVWA binnen via dierenartspraktijken, veterinaire laboratoria of vogelhouders. 
In 2023 zijn 13 veterinaire meldingen bij de NVWA binnengekomen met betrekking tot psittacose (Figuur 2.15.3), waaronder 2 meldingen van klinisch verdachte zieke vogels, 9 meldingen van positieve laboratoriumuitslagen van vogels en 2 meldingen van gezond ogende dieren verdacht van psittacose omdat een persoon ziek zou zijn geworden na contact met zijn eigen vogels. De diagnose bij de humane patiënt was ten tijde van de melding niet met laboratorium diagnostiek bevestigd.  

Van de 13 veterinaire meldingen werd 9 maal de locatie door de NVWA bezocht en zijn de verdachte vogels bemonsterd, waarbij cloacaswabs en/of mestmonsters zijn genomen. Zowel de herkomst als de afhandeling van deze meldingen is schematisch weergegeven in Figuur 2.15.3.
Vogels die erg ziek zijn of die positief testen, mogen zonder voorafgaande bemonstering door de NVWA meteen door een dierenarts behandeld worden met een antibioticum. De NVWA doet in deze gevallen een nacontrole twee weken na het beëindigen van de behandeling

De NVWA probeert voor een recent aangekochte positieve vogel ook de herkomstlocatie te traceren en deze locatie te bezoeken (dit heet ‘tracering’). Dit is niet altijd mogelijk door het ontbreken van een verplichte registratie en identificatie van de meeste soorten vogels. Er zijn in 2023 drie casussen geregistreerd in verband met tracering van twee positieve vogels. In één van de twee gevallen kon op de herkomstlocatie ook het DNA van de bacterie aangetoond worden. In dit geval toonde genotypering van het C. psittaci-positief materiaal genotype A aan, hetzelfde genotype als de positieve vogel.

Figuur 2.15.3 Schematische weergave van de veterinaire meldingen (Bron: NVWA).

2.15.5 Andere mogelijk zoönotische Chlamydia-soorten

Chlamydia-soorten anders dan C. psittaci die zoönotische kunnen zijn, zoals C. abortus, C. caviae en C. felis, zijn in Nederland pas sinds 1 juli 2020 meldingsplichtig bij mensen (zie paragraaf 2.2). Veterinair zijn deze Chlamydia-soorten niet aangewezen in Wet Dieren en daarom niet meldingsplichtig. Deze Chlamydia-soorten kunnen met de huidige diagnostische testen die gebruikt worden in de meeste medische microbiologische laboratoria (PCR) meestal wel worden opgepikt, maar niet onderscheiden worden. De aanvullende diagnostische testen die nodig zijn om hier onderscheid in te maken zijn slechts in een beperkt aantal laboratoria beschikbaar. 

De afgelopen twintig jaar is er een toename geweest van het aantal bekende Chlamydia-soorten. Enerzijds door betere taxonomische classificatie en anderzijds door de ontdekking van nieuwe soorten. Op dit moment bestaat het genus Chlamydia uit veertien soorten: C. abortus, C. psittaci, C. avium, C. gallinacea, C. buteonis, C. caviae, C. crocodili,4 C. felis, C. muridarum, C. pecorum, C. pneumoniae, C. poikilothermis, C. suis en C. trachomatis. Er staan nog vijf nieuwe soorten als kandidaat in de wachtrij (C. ibidis, C. sanzinia C. corallus, C. testudinis, C. serpentis).5,6 De ontwikkeling van betere moleculaire testen en technieken heeft een belangrijke bijdrage geleverd aan deze nieuwe ontdekkingen. Het valt ook niet uit te sluiten dat er in de nabije toekomst nog meer nieuwe soorten worden toegevoegd. Van veel nieuwe soorten is nog onbekend of ze zoönotisch kunnen zijn, omdat er simpelweg nog geen onderzoek naar is gedaan. In de Staat van Zoönosen 2021 Hoofdstuk 2.15.3 zijn verschillende soorten uitgebreid beschreven. 

In 2023 is één melding van een patiënt met C. caviae ontvangen. De NVWA is verzocht bronbemonstering uit te voeren. In het huishouden waren 5 cavia’s en 1 hamster aanwezig. Alle dieren zijn bemonsterd, maar zijn allen negatief bevonden op C. caviae.

Verder zijn in het jaar 2023, zoals ook beschreven in sectie 2.15.1.3, 5 patiënten met aviaire C. abortus gevonden. Er zijn geen eenduidige bronnen gevonden, waardoor de NVWA geen bronbemonstering heeft kunnen uitvoeren.

Literatuur:

1. Heijne, M., et al. One health-samenwerking in de aanpak van psittacose. Ned. Tijdschrift Med. Microbiol. 2017; 25(2)
2. Sachse, K., et al. Emendation of the family Chlamydiaceae: proposal of a single genus, Chlamydia, to include all currently recognized species. Syst Appl Microbiol. 2015; 38(2):99-103
3. Heddema, E.R., et al. Typing of Chlamydia psittaci to monitor epidemiology of psittacosis and aid disease control in the Netherlands, 2008 to 2013. Eurosurveillance. 2015; 20(5):21026.
4. Chaiwattanarungruengpaisan S, et al. A new species of Chlamydia isolated from Siamese crocodiles (Crocodylus siamensis). PLoS One. 2021; 16(5): e0252081.
5. Zaręba-Marchewka, K., et al., Chlamydiae - What's New? Journal of Veterinary Research. 2020; 64(4):461–467
6. Borel, N, and Greub, G. International Committee on Systematics of Prokaryotes (ICSP) Subcommittee on the taxonomy of Chlamydiae: Minutes of the closed meeting, 25 August 2022, ESCCAR Meeting Lausanne, Switzerland. International Journal of  Systematic and Evolutionary Microbiology. 2023; 73:005712.

2.16 Q-koorts

2.16.1 Hoofdpunten

• In 2023 zijn er 4 patiënten met acute Q-koorts gemeld. Dit is minder dan de 12 meldingen in 2022. Alle patiënten waren man en de mediane leeftijd was 62 jaar.
• De NVWA Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit ) heeft 1 melding ontvangen van een toegenomen aantal abortussen bij kleine herkauwers. Dit betrof een kleinschalige dierhouderij. De dieren zijn bemonsterd en er werd geen C. burnetii aangetoond.
• De NVWA heeft 1 melding van een dubieus tankmelkmonster ontvangen van de GD Gezondheidsdienst voor Dieren (Gezondheidsdienst voor Dieren ). De NVWA heeft het bedrijf bezocht en in dit geval werd de Q-koortsbacterie in het ambtelijke tankmelkmonster niet aangetoond.

2.16.2 Wat is Q-koorts?

Q-koorts wordt veroorzaakt door de bacterie Coxiella burnetii, die van dieren op mensen kan worden overgedragen. Mensen kunnen besmet raken door het inademen van lucht waar de bacterie in zit. Herkauwers, zoals schapen en geiten, zijn de voornaamste bron voor humane infectie. Tijdens de lammerperiode scheiden geïnfecteerde moederdieren de bacteriën in grote hoeveelheid uit via vruchtwater en placenta. De dieren zelf vertonen meestal geen symptomen, hoewel vruchtbaarheidsproblemen en abortus kunnen optreden. Ook andere diersoorten kunnen C. burnetii uitscheiden en de bron zijn van humane infecties.

2.16.2.1 Morfologische varianten van C. burnetii

Er zijn twee morfologische varianten bekend van de bacterie C. burnetii: de kleincellige variant en de grootcellige variant. Deze varianten verschillen in metabole activiteit en mogelijkheid om in de omgeving te overleven. De kleincellige variant is een spore-achtige extracellulaire vorm die metabool inactief is. Dit is de vorm die zeer lang kan overleven in de omgeving, zoals in en rond stallen, weilanden, ruwe wol, huiden en kleding, en die via de lucht wordt verspreid. Infecties kunnen opgelopen worden na inhalatie van de kleincellige variant. De grootcellige variant daarentegen is de metabool actieve vorm waarin de bacterie zich vermenigvuldigt in cellen (vooral macrofagen en trofoblasten), nadat de infectie heeft plaatsgevonden.

2.16.2.2 Acute Q-koorts vs. chronische Q-koorts

Naast de twee morfologische varianten vertoont C. burnetii ook antigene variatie, op basis van verschillen van LPS (oppervlakte-lipopolysaccharide). Verschillende expressies van LPS vormen de basis van het onderscheid tussen fase I- en fase II-antigenen. Dit is belangrijk voor de serologische differentiatie tussen acute en chronische Q-koorts. Na infectie met C. burnetii verlopen de meeste gevallen asymptomatisch. Bij personen waarbij wel klinische klachten optreden, variëren de klachten tussen mild griepachtig tot een ziekte met ernstiger beloop. Bij een ernstiger verloop treden meestal pneumonie of hepatitis op, maar aangezien Q-koorts een gegeneraliseerde infectieziekte is met verspreiding via bloed, kunnen symptomen zich vanuit alle orgaansystemen voordoen. Een klein percentage (ongeveer 2%) van de geïnfecteerden ontwikkelt chronische Q-koorts, een ernstig ziektebeeld met voornamelijk cardiovasculaire pathologie. Ook kan infectie leiden tot het Q-koorts-vermoeidheidssyndroom. 

2.16.3 Q-koortsmeldingen bij mensen in 2023

In 2023 werden 4 patiënten met acute Q-koorts gemeld in Osiris. Dit is een afname ten opzichte van de 12 meldingen in 2022. Deze afname ligt in de lijn van de afnemende trend van 22 meldingen in 2017 tot 6 meldingen in 2021 (Figuur 2.16.1). Alle patiënten waren man, in lijn met voorgaande jaren, waarin het merendeel man was. De mediane leeftijd was 62 jaar (Tabel 2.16.1). Alle 4 de patiënten betroffen sporadische meldingen: er waren geen verbanden tussen de meldingen te ontdekken en ze behoorden ook niet tot een geografisch cluster. Brononderzoek door de GGD Gemeentelijke gezondheidsdiensten (Gemeentelijke gezondheidsdiensten ) in nauw contact met de NVWA heeft geen concrete bronnen van de besmettingen opgeleverd.

Tabel 2.16.1 Demografische, klinische en diagnostische gegevens van in Osiris gemelde Q-koorts patiënten (Bron: Osiris)

^a  Datum waarop de meldingen ingedeeld zijn = datum eerste ziektedag, of, indien deze ontbreekt, datum van melding of datum van laboratorium- bevestiging (afhankelijk van welke van datum eerst was).
^b  Aantal positieven (% van totaal). Percentages zijn gebaseerd op het aantal patiënten waarbij de specifieke informatie beschikbaar was.

2.16.3.1 Sterfte door Q-koorts

In Nederland bestaat geen systematische surveillance van sterfgevallen ten gevolge van Q-koorts. In de Osiris-database worden alleen patiënten met acute Q-koorts gemeld. Als op het moment van melden bekend is dat het om een overleden patiënt gaat met acute Q-koorts, wordt dit gerapporteerd in Osiris. In 2023 zijn er geen overlijdens gerapporteerd in Osiris.

2.16.3.2 Virologische weekstaten als aanvullende databron

In de virologische weekstaten worden ook positieve laboratoriumuitslagen voor C. burnetii gerapporteerd. De virologische weekstaten kunnen beschouwd worden als aanvullende databron voor de surveillance van Q-koorts die geschikt is voor het monitoren van trends in de tijd. Vanwege de verschillende casusdefinities in beide surveillancebronnen, kunnen geen relevante vergelijkingen gemaakt worden tussen het jaarlijks aantal cases in de meldingen en die in de virologische weekstaten. De Osiris-meldingen betreffen namelijk alleen acute Q-koortspatiënten, waarbij sprake is van koorts, pneumonie of hepatitis in combinatie met een positieve laboratoriumuitslag.

2.16.3.3 Q-koorts in de virologische weekstaten

De virologische weekstaten daarentegen bevatten ook positieve laboratoriumresultaten van patiënten die mogelijk in het verleden infecties hebben doorgemaakt en die bijvoorbeeld getest werden om chronische Q-koorts uit te sluiten. Daarbij zijn dan wel aanwijzingen voor eerder doorgemaakte acute Q-koorts-infectie gevonden, maar geen passend klinisch beeld, waardoor het niet in Osiris gemeld is. In 2023 werden 37 personen met een positieve laboratoriumuitslag voor C. burnetii in de virologische weekstaten gerapporteerd. Dit is licht verhoogd ten opzichte van 2022 (33 personen) en gelijk aan 2021.

2.16.4 Q-koorts bij dieren in 2023                                               

Alle schapen en geiten van door de wet aangewezen schapen- en geitenmelkbedrijven met meer dan vijftig dieren, alle bedrijven die voldoen aan de definitie van publieksbedrijf en schapen en geiten die naar keuringen en/of shows gaan, moeten (elk jaar) verplicht worden gevaccineerd tegen Q-koorts. Volgens de Wet Dieren zijn onderzoeksinstellingen, dierenhouders (ook hobbyhouders) en dierenartsen verplicht verdenkingen van Q-koorts te melden bij de NVWA Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit ). Een afwijkend aantal abortussen (verwerpers) bij schapen en geiten is, volgens de Wet Dieren, het geldende meldingscriterium (zie paragraaf 2.2). In 2023 heeft de NVWA 1 melding ontvangen van een toegenomen aantal abortussen bij kleine herkauwers. Dit betrof een kleinschalige dierhouderij. De dieren zijn bemonsterd en er werd geen C. burnetii aangetoond.

2.16.4.1 Tankmelkmonitoringsonderzoek voor C. burnetii in 2023

Alle bedrijven met meer dan 50 melkgeiten of -schapen zijn verplicht mee te doen aan het tankmelkmonitoringsonderzoek dat uitgevoerd wordt door GD Gezondheidsdienst voor Dieren (Gezondheidsdienst voor Dieren ). Een positieve of dubieuze PCR-uitslag van GD wordt na bevestiging door WBVR Wageningen Bioveterinary Research (Wageningen Bioveterinary Research ) aan de NVWA gemeld. Vervolgens neemt de NVWA een ambtelijk tankmelkmonster dat ook door WBVR met PCR wordt getest. In 2023 heeft de NVWA 1 melding van een dubieus tankmelkmonster ontvangen van GD. De NVWA bezocht het bedrijf  en in dit geval werd de Q-koorsbacterie in het ambtelijk tankmelkmonster niet aangetoond. Als bij WBVR wel DNA van Coxiella burnetii in dit tweede melkmonster (ambtelijk monster) wordt aangetoond, wordt een bedrijf besmet verklaard. 

2.16.4.2 Brononderzoek bij Q-koorts in 2023

Wanneer bij een humane patiënt met Q-koorts een mogelijke dierlijke bron kan worden aangewezen, verzoekt de GGD Gemeentelijke gezondheidsdiensten (Gemeentelijke gezondheidsdiensten ) de NVWA om een brononderzoek uit te voeren. De NVWA onderneemt actie wanneer er tenminste twee patiënten zijn die aan een bepaalde locatie te linken zijn of wanneer er niet voldaan is aan de vaccinatieplicht. In 2023 heeft de GGD 2 meldingen van humane patiënten gedaan bij de NVWA. Deze 2 meldingen betroffen patiënten zonder direct contact met dieren.

De NVWA heeft op verzoek van de GGD voor deze patiënten onderzocht welke dierlocaties er in de omgeving aanwezig zijn (op basis van de I&R-lijst) en is van deze locaties nagegaan of er aanwijzingen waren voor besmetting met C. burnetii. Dit was niet het geval, bijvoorbeeld omdat de dieren gevaccineerd waren en er, indien van toepassing, gunstige tankmelkmonitoringsuitslagen waren. Er is vervolgens door de NVWA in overleg met de GGD geen verdere actie op deze meldingen ondernomen.

2.17 Rabiës

2.17.1 Hoofdpunten

• In 2023 zijn zeven gezelschapsdieren en vijf wilde dieren onderzocht na een verdenking van rabiës. Er werd bij geen van de dieren rabiës virus aangetoond.
• In 2023 zijn twaalf vleermuizen met immunofluorescentie (IFT) onderzocht die in direct contact waren geweest met mensen. Bij één vleermuis werd European bat lyssavirus (EBLV-1) gevonden. Ook zijn er 29 vleermuizen onderzocht met PCR. Bij geen van deze dieren werd EBLV-1 aangetoond. 

2.17.2 Onderzoek naar voorkomen van rabiës in 2023

Ieder jaar worden er door de NVWA Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit ) niet-vliegende zoogdieren voor rabiësonderzoek naar het Nationale Referentie Laboratorium voor rabiës (WBVR Wageningen Bioveterinary Research (Wageningen Bioveterinary Research )) ingezonden. Deze dieren worden bij WBVR getest in de immunofluorescentie test (IFT). Dit betreft  regelmatig een klinische verdenking bij een recent geïmporteerd gezelschapsdier uit een rabiës-endemisch land waarbij soms ook sprake is van een bijtincident met een persoon. Er zijn in 2023 zeven gezelschapsdieren (vier katten en drie honden) en vijf wilde dieren (verschillende diersoorten) onderzocht; bij geen van deze dieren kon rabiës virus worden aangetoond.

Ook worden er door de NVWA vleermuizen ingestuurd voor onderzoek op rabiës. Sinds 2013 laat de NVWA enkel vleermuizen onderzoeken die (vermoedelijk) in direct contact (intra/transdermaal) zijn gekomen met mensen. In 2023 betrof dit twaalf vleermuizen, waarvan er één European bat lyssavirus (EBLV-1) bij zich droeg. Daarnaast onderzoekt WBVR in het kader van surveillance meer vleermuizen op jaarbasis, deze worden getest door middel van PCR. Dit zijn bijvoorbeeld zieke of dode gevonden vleermuizen, ingezonden door particulieren, dierenartsen of een vleermuisopvangcentrum, waarbij er geen direct contact is geweest met mensen. In 2023 betrof dit in totaal 29 vleermuizen; bij geen van deze vleermuizen werd EBLV-1 aangetoond. 

Tabel 2.17.1 geeft het aantal rabiës-positieve dieren weer, getest door middel van een directe IFT en/of een PCR test, ten opzichte van het totaal aantal onderzochte dieren naar aanleiding van verdenkingen gemeld bij de NVWA of surveillance. De NVWA is verantwoordelijk voor het internationaal rapporteren van dieren die onderzocht zijn door middel van de IFT. De directe IFT  was de ‘gouden standaard’-test en werd aangeraden door zowel de WHO als de WOAH. In mei 2018 heeft de WOAH de PCR-test benoemd als een goed alternatief voor de directe IFT. Vanaf het jaar 2019 rapporteert de NVWA ook vleermuizen die enkel door middel van PCR getest zijn.^1,2

Tabel 2.17.1 Rabiës: aantal positieve bevindingen (directe IFT) en onderzochte dieren naar aanleiding van een verdenking bij de NVWA^ab

^a  WHO gegevens (https://www.who-rabies-bulletin.org). Discrepanties in andere rapportages kunnen ontstaan door de manier van rapporteren van de verschillende instanties (uitgangspunten, rapportagemoment, etc.).
^b  Vanaf het jaar 2019 rapporteert de NVWA ook vleermuizen die enkel door middel van PCR getest zijn.

2.17.3  Achtergrond informatie

Rabiës (hondsdolheid) is een zoönotische infectieziekte overgedragen door zoogdieren, voornamelijk via een beet, krab of kras van een besmet dier of via een lik op beschadigde huid of slijmvliezen. De ziekte heeft een mortaliteit van ongeveer 60.000 personen per jaar wereldwijd, van wie het merendeel in Azië en Afrika.³ Het rabiësvirus behoort tot de groep lyssavirussen, waarvan achttien verschillende typen door de ICTV (International Committee on the Taxonomy of Viruses) zijn erkend, waaronder het klassieke rabiësvirus, met name voorkomend bij honden wereldwijd, en de European bat lyssavirussen (EBLV-1 en EBLV-2), die voorkomen bij vleermuizen in Europa.^4,5 Naar verwachting hebben ook alle overige lyssavirussen één of meerdere vleermuissoorten als gastheer. Alle lyssavirussen zijn zoonotisch.

Op het moment dat er bij de mens symptomen worden waargenomen, heeft de ziekte bijna altijd een dodelijke afloop. De incidentie van humane rabiësinfectie in Nederland is erg laag. In de afgelopen decennia zijn slechts acht patiënten met rabiësinfectie beschreven.⁶ In 1962 deed zich een kleine uitbraak voor met 4 slachtoffers, na illegale import van een hondje. Drie andere patiënten overleden in Nederland na een hondenbeet in het buitenland (1996, 2013 en 2014), zij hadden allen ter plaatste geen of geen volledige post-expositieprofylaxe (PEP) gehad. Daarnaast overleed in 2007 een Nederlandse patiënt nadat in Kenia een vleermuis krassen had toegebracht op haar neus en zij geen post expositie profylaxe (PEP) kreeg.

In Nederland is het klassieke rabiësvirus geëlimineerd in wilde en gedomesticeerde dieren. Het laatste geval van rabiës in Nederland bij gedomesticeerde dieren betrof een geïmporteerde pup uit Marokko in 2012.⁷ Specifieke vleermuis-gerelateerde rabiësvirussen, European Bat Lyssa Virus (EBLV) 1 en 2, komen wel endemisch voor. In Nederland is besmetting met EBLV alleen aangetoond bij twee van de zeventien hier voorkomende vleermuissoorten, namelijk EBLV-1 in de laatvlieger (Eptesicus serotinus) en EBLV-2 in de meervleermuis (Myotis dasycneme).^8,9

De prevalentie van EBLV-1 onder de Nederlandse onderzochte laatvliegerpopulatie (WBVR data van 1987-2017) is 23,6%. De onderzochte populatie betreft een selectie van zieke of dode dieren. De daadwerkelijke prevalentie van EBLV-1 in de laatvliegerpopulatie is hoogstwaarschijnlijk veel lager.
Het risico voor de mens op infectie met EBLV is klein; er zijn in de literatuur zes gevallen in Europa met dodelijke afloop beschreven. Daarom wordt direct contact met vleermuizen ontraden. Bij een verwonding (krab, beet) door een vleermuis dient advies bij de GGD Gemeentelijke gezondheidsdiensten (Gemeentelijke gezondheidsdiensten ) of huisarts ingewonnen te worden voor een eventuele post-expositiebehandeling.⁸

Literatuur:

1. 1. OIE, Manual of Diagnostic Tests and Vaccines for Terrestrial Animals 2021

2. Rabies vaccines: WHO position paper – April 2018. Weekly Epidemiological Record. 2018; 93:201–220

3. Hampson, P.,  et al. Estimating the global burden of endemic canine rabies. PLoS Negl Trop Dis. 2015; 9(4):e0003709

4. Bourhy, H., et al. Molecular diversity of the Lyssavirus genus. Virology. 1993;  194(1):70-81

5. ICTV, Genus: Lyssavirus | ICTV

6. Dimmendaal, M., et al. Een patiënt met rabiës in public health perspectief. Infectieziekten Bulletin. 2019; 30(2)
7. van Rijckevorsel, G.G., et al. Pup met rabiës via Marokko en Spanje naar Nederland geïmporteerd. Infectieziekten Bulletin. 2013, nummer 1; 8-10.
8. LCI Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (onderdeel RIVM) (Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (onderdeel RIVM))-richtlijn Rabiës, https://lci.rivm.nl/richtlijnen/rabies .
9. www.vleermuis.net 

2.18 Salmonellose

2.18.1 Hoofdpunten

• In 2023 is er een trendbreuk in de rapportage van de incidentie, omdat alle binnen de kiemsurveillance ontvangen isolaten meegenomen worden in plaats van alleen de isolaten van een selectie streeklaboratoria.
• In 2023 bedroeg het totaal aantal gediagnosticeerde salmonellose gevallen 2.368 (ter vergelijk met eerdere jaren: 1.517 gevallen op basis van de selectie streeklaboratoria). Hiermee is de incidentie terug op het niveau van voor de coronapandemie.
• Er is een opvallende absolute en relatieve toename van serotype Enteritidis en een afname van S. Typhimurium zichtbaar; wat zich vertaald naar een toename van pluimvee (leghennen) en een afname van varkens als bron voor humane salmonellose. 
• In 2023 werden alle Salmonella isolaten die naar het RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu) werden opgestuurd getypeerd middels Whole Genome Sequencing (WGS). Er werden 93 clusters van S. Enteritidis gedetecteerd, 59 clusters van S. Typhimurium, en 118 clusters van andere serotypen.
• In totaal is er bij vier clusters uitbraakonderzoek gedaan. De grootste uitbraak betrof een uitbraak van S. Enteritidis die veroorzaakt werd door besmet pluimveevoer. 

Humane infecties met Salmonella spp. kunnen verschillende ziektebeelden veroorzaken. De Salmonellae die vooral gastro-enteritis veroorzaken en waar deze paragraaf betrekking op heeft, worden aangeduid als non-typhoidale Salmonella, waarvan de meesten behoren tot Salmonella enterica subspecies enterica. Hierbinnen wordt een onderverdeling gemaakt in serotypen op basis van verschillen in O en H antigenen, , zoals S. Typhimurium(= Salmonella enterica subsp. enterica serotype Typhimurium). Veel dieren, inclusief landbouwhuisdieren, vormen een reservoir voor humaan relevante Salmonella. Deze dieren zijn vaak asymptomatische dragers en scheiden de bacteriën uit via feces en mensen kunnen dus besmet raken door direct of indirect contact met besmette dieren of dierlijke feces (feco-oraal). De meeste besmettingen worden opgelopen door consumptie van besmette dierlijke producten (bijv. vlees of eieren), maar milieuroutes en kruisbesmetting in de keuken spelen waarschijnlijk ook een rol. Infecties met Salmonella kunnen leiden tot gastro-enteritis met buikpijn, diarree en bloed bij de ontlasting. Ook kan salmonellose gepaard gaan met een griepachtig ziektebeeld. Antibioticabehandeling wordt alleen geadviseerd bij risicogroepen met een verhoogd risico op complicaties en bij invasieve infecties (sepsis, bacteriemie).    

Individuele gevallen van humane salmonellose zijn in Nederland niet meldingsplichtig, in tegenstelling tot diverse andere Europese landen. Alleen humane clusters van twee of meer gerelateerde gevallen met een oorsprong in consumptie van besmet voedsel of drinkwater is meldingsplichtig. Inzicht in de trend van salmonellose wordt verkregen via kiem-surveillance die door het Nationaal Referentie Laboratorium voor bacteriële voedselinfecties binnen het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb Centrum Infectieziektebestrijding (onderdeel van het RIVM) (Centrum Infectieziektebestrijding (onderdeel van het RIVM))) van het RIVM wordt uitgevoerd. Dit was altijd gebaseerd op isolaten die werden ingestuurd door voormalig benoemde streeklaboratoria. De toekenning van streeklaboratoria bestaat niet meer en afgelopen jaren hebben er vele fusies plaatsgevonden van medisch microbiologische laboratoria. Hierdoor is per 2023 de keuze gemaakt om alle (en dus niet alleen die van streeklaboratoria) door laboratoria ingestuurde isolaten mee te nemen in het bepalen van de incidentie. Dit introduceert wel een trendbreuk. Echter, de incidentie op basis van de (voormalige) streeklaboratoria wordt nog wel weergeven ter vergelijk met voorgaande jaren. Sinds 2021 worden alle Salmonella isolaten in silico geserotypeerd op basis van analyse van het hele genoom, bepaald door whole genome sequencing (WGS). WGS data wordt ook gebruikt om de Salmonella isolaten verder te typeren voor monitoring en uitbraakonderzoek en om brononderzoek te verrichten.

Trends van Salmonella-infecties bij de mens worden het best beschreven in relatie tot hun bronnen. Als Nationaal Referentie Centrum voor Salmonella ontvangt het RIVM ook isolaten voor typering afkomstig van landbouwhuisdieren, huisdieren, milieu en voedsel. Isolaten uit voedingsmiddelen worden grotendeels door Wageningen Food Safety Research (WFSR) in opdracht van de NVWA Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit ) verkregen en getypeerd. De isolaten komen uit een diversiteit aan monitoringsprogramma’s op boerderijen, slachthuizen, import en detailhandel. Deze zijn vaak onderdeel van het werk van de GD Gezondheidsdienst voor Dieren (Gezondheidsdienst voor Dieren ), de NVWA en het RIVM. Als laatste worden isolaten ook, voor typering, ingestuurd door de Faculteit Diergeneeskunde, dierentuinen, voedselindustrie en diervoederindustrie. 

2.18.2 Trends in salmonellose bij de mens

2.18.2.1. Incidentie en serotypen

In 2023 bedroeg het totaal aantal ingestuurde Salmonella isolaten van humane patiënten 1516 (Tabel 2.18.1). Wanneer, zoals in voorgaande jaren, alleen naar de streeklaboratoria wordt gekeken, bedroeg dit aantal 971. Dit is een verdere stijging is t.o.v. 2022 (827 isolaten). Het totaal aantal laboratorium bevestigde gevallen in Nederland wordt op basis van de dekkingsgraad van de kiem-surveillance geschat op 2368 (1517 o.b.v. de streeklaboratoria alleen; versus een langjarige gemiddelde 2016-2019 van 1595 gevallen). Hiermee is het aantal salmonellose patiënten in Nederland in 2023 weer terug op het niveau van voor de coronapandemie.

Net als in voorgaande jaren zijn de serotypen Enteritidis, Typhimurium en monofasische Typhimurium in 2023 de meest voorkomende veroorzakers van humane salmonellose (Tabel 2.18.1). Opvallend is de absolute en relatieve toename van het aantal Enteritidis gevallen en de sterke afname van Typhimurium en monofasiche Typhimurium (Fig. 2.18.1). De toenemende trend voor Enteritidis was reeds zichtbaar in 2019 maar werd onderbroken door de coronapandemie. De afnemende trend Typhimurium en monofasische Typhimurium was ook vorig jaar al zichtbaar. In totaal was, voor zover bekend, de fractie reis-gerelateerde salmonellose vergelijkbaar met de jaren voor de coronapandemie (17% in 2023 versus 10% in 2019). Opvallend is wel dat het aandeel reis-gerelateerde S. Enteritidis gevallen een stuk lager was in 2023: 14% in 2023 versus 25%-35% in de jaren voor de coronapandemie. De toename van het aantal S. Enteritidis gevallen en de afname van het aandeel reis-gerelateerde S. Enteridis gevallen was vooral te wijten aan een grote uitbraak van S. Enteritidis in Nederland.

Tabel 2.18.1 Absolute aantallen Salmonella enterica isolaten - totaal en per belangrijkste serotype - ontvangen door het RIVM in de humane kiemsurveillance. Alle andere serotypes zijn samengevoegd onder ' overige' (Bron: Laboratoriumsurveillance RIVM).

^*Voor het jaar 2023 worden twee reeksen cijfers gerapporteerd. Het eerste getal is het totaal aantal ingestuurde Salmonella-isolaten ontvangen door het RIVM uit alle deelnemende laboratoria in het land, terwijl het aantal tussen haakjes verwijst naar het aantal isolaten ontvangen door de historische deelnemende streeklaboratoria. Dit laatste aantal kan worden vergeleken met voorgaande jaren.

Figuur 2.18.1. Trend in relatief aandeel ten opzichte van het totale aantal gerapporteerde Salmonella gevallen van S. Enteritidis, S. Typhimurium en monofasische S. Typhimurium (bron: RIVM laboratoriumsurveillance).

2.18.2.2 Clustering en uitbraken

WGS wordt gebruikt voor karakterisering en typering voor alle S. Enteritidis isolaten sinds 2019, S. Typhimurium sinds 2020 en alle andere serotypen sinds 2021. Hierop wordt clusteranalyse met behulp van core genome multi locus sequence typing (cgMLST) uitgevoerd om groepen patiënten te identificeren met identieke stammen. Dit duidt op een gemeenschappelijke bron. Van de humane S. Enteritidis isolaten binnen 2023 clusterden 81% (n=472) met tenminste één ander humaan isolaat. Dit kunnen ook isolaten van eerdere jaren zijn. In totaal waren er 93 clusters van humane isolaten, met een mediane clustergrootte van 4 (spreiding: 2 – 194 gevallen). Van de (monofasische) S. Typhimurium isolaten clusterde 61% (n=158) met een ander humaan isolaat, met in totaal 59 clusters met een mediane clustergrootte van 2 (spreiding: 2  – 41) . Van de overige serotypen clusterde 39% (n=285) met een ander humaan isolaat, met in totaal 118 clusters met een mediane grootte van 2 isolaten (spreiding: 2 – 42 ).

In totaal is er bij 4 clusters/uitbraken een uitbraakonderzoek uitgevoerd: 

• In het begin van 2023 werd een toename van monofasische S. Typhimurium geconstateerd. Dit betrof zestien patiënten uit Noordoost Nederland, waarvan zeven vrouwen en negen mannen met een gemiddelde leeftijd van 18 jaar. Na onderzoek bleek dat droge worst de bron was van de uitbraak. Een factor die mogelijk een rol heeft gespeeld, is de rijpingstijd tijdens het produceren van de gedroogde worsten. Samen met het zoutgehalte, de pH en de wateractiviteit beïnvloedt de rijpingsduur de microbiële controle en de overleving van pathogenen zoals Salmonella op droge worst. Uit de rapporten van het betreffende bedrijf blijkt dat de rijpingstijd niet lang genoeg was om Salmonella volledig te elimineren.
• Ook is er uitbraakonderzoek verricht naar een cluster van 10 S. Infantispatiënten vanwege de bijzondere leeftijdsverdeling. Het betrof zeven vrouwen en drie mannen, waarvan de patiënten ofwel onder de 30 jaar waren (voornamelijk kinderen) ofwel boven de 80 jaar. Er was geen sprake van regionale clustering. Eén van de oudere patiënten was overleden. De bron van de uitbraak werd echter niet gevonden en de uitbraak is uit zichzelf tot een einde gekomen.
• In juni 2023 werd uitbraakonderzoek gestart naar een cluster van S. Enteritidis patiënten.  Uiteindelijk bestond het cluster uit 156 patiënten, waarbij sinds begin 2024 geen nieuwe patiënten meer zijn vastgesteld. Het betrof 76 mannen en 80 vrouwen met een mediane leeftijd van 41,5 jaar (spreiding 1-98 jaar). De patiënten waren verspreid over het land. Het cluster viel uiteen in 2 genetisch sterk verwante clusters op basis van WGS met respectievelijk 104 en 52 patiënten. Uit onderzoek van de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit )), Wageningen Food Safety Research (WFSR, en het Controle Orgaan Kwaliteitszaken (COKZ) kwam naar voren dat er sprake is geweest van transmissie via besmette eierschalen naar diervoeder. Voordat besmette eierschalen tot diervoeder worden verwerkt dienen deze behandeld te worden om Salmonella te elimineren. Deze behandeling bleek inadequaat en sindsdien hield de NVWA intensief toezicht op de geconstateerde tekortkomingen op het gebied van hygiëne. Traceringen van bedrijven die besmette eierenschalen hadden verwerkt tot diervoeder brachten een link met besmette leghenbedrijven in beeld, waardoor waarschijnlijk ook de oorzaak van transmissie naar mensen was vastgesteld. Een uitgebreide beschrijving van dit cluster en de bronopsporing is te lezen in Hoofdstuk 3 van deze Staat van Zoönosen.
• In 2023 werd in samenwerking met de volksgezondheidautoriteit  van Curaçao een uitbraakonderzoek gestart naar een langlopend cluster van S. Enteritidis patiënten onder de lokale bevolking van Curaçao, alsook reizigers in Nederland die terugkeerden van Curaçao. Sinds de start van het uitbraakonderzoek bestaat het cluster uit zestien patiënten, waarvan acht gemeld in 2023. Het betrof acht mannen en acht vrouwen, met een gemiddelde leeftijd van 27 jaar (spreiding 2-69 jaar).  Negen patiënten waren woonachtig in Curaçao en zeven patiënten waren woonachtig in Nederland met een reisgeschiedenis naar Curaçao. De bron van dit nog lopende uitbraakonderzoek is nog niet vastgesteld. 

2.18.3 Salmonella bij landbouwhuisdieren 

Naast surveillance van Salmonella bij de mens vindt ook monitoring plaats van dieren en dierlijke producten binnen verschillende programma’s en projecten. De NVWA monitort in de gehele levensmiddelenketen, van primaire productiebedrijven tot in de detailhandel, op wettelijke limieten en criteria, met als doel het volgen van trends en het signaleren van nieuwe risico’s. In de verschillende vleesketens wordt o.a. op naleving gecontroleerd van verplicht eigen onderzoek (Microbiologische criteria voor levensmiddelen Verordening (EG) nr. 2073/2005) en worden door NVWA ook monsters genomen ter verificatie. Deze monsters worden onderzocht door WFSR.

2.18.3.1 Landbouwhuisdieren monitoringsprogramma’s    

Tabel 2.18.2 laat de ontwikkeling van de belangrijkste Salmonella serotypen onder landbouwhuisdieren zien zoals verkregen uit het algemeen monitoringsprogramma van de NVWA. Bij varkens domineerde opnieuw monofasische S. Typhimurium. Bij runderen werden S. Dublin en S. Typhimurium het meest aangetroffen. Bij vleeskuikens is er sprake van dominantie van S. Infantis en  S. Paratyphi B var. Java gevolgd door,  S. Virchow. Onder leghennen domineerde S. Enteritidis. Er is sprake van een significante stijging t.o.v. 2022. Deze gegevens zijn verwerkt in de bronattributie (zie 2.18.5). 

Alle EU Europese unie (Europese unie)-lidstaten dienen in het kader van de Zoönosenrichtlijn (2003/99/EC) informatie te verzamelen over het vóórkomen en de trends van zoönoseverwekkers bij de mens, dieren en (dierlijke) producten en daarover jaarlijks aan ECDC European Centre for Disease Prevention and Control (European Centre for Disease Prevention and Control ) (humaan), en EFSA (dier en dierlijke producten) te rapporteren. In dit kader voert het RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu) in samenwerking met de NVWA een surveillanceprogramma naar zoönotische agentia bij landbouwhuisdieren uit. In 2023 werden van 161 bedrijven met vleesschapen mestmonsters onderzocht op Salmonella. Op 72 bedrijven (44,7%) werd  Salmonella aangetoond. Op 70 bedrijven is S. enterica subsp. diarizonae 61:k:1,5,(7) aangetoond, op 1 bedrijf S. enterica subsp. diarizonae 61:k:1,5,(7) én S. Typhimurium, op 1 bedrijf S. enterica subsp. diarizonae 61:k:1,5,(7) én S. Enteritidis en op 1 bedrijf  S. Parathpyi B var. Java. S. enterica subsp. diarizonae 61:k:1,5,(7) wordt beschouwd als een schaap-specifieke Salmonella en wordt slechts zeer zelden gevonden in Salmonella infecties bij de mens (5-10x per jaar in de Nederlandse kiemsurveillance).

Tabel 2.18.2 Absolute aantallen Salmonella enterica isolaten (totaal en per serotype) bij landbouwhuisdieren (Bron: Monitoring programma's NVWA / WFSR en laboratoriumsurveillance RIVM).

(V=varken, R=rund, S=slachtkuiken, L=leghen)

2.18.3.2 Monitoring pluimvee

Voor pluimvee geldt een monitoringsplicht en een meldplicht voor (vermoeden van) positieve monsters betreffende -afhankelijk van de productiecategorie-  S. Enteritidis; S. Typhimurium, waaronder monofasische S. Typhimurium met de antigene formule 1,4,[5],12:i:-; S. Hadar; S. Infantis; S. Virchow en S. Java. Indien een bedrijf Salmonella aantoont, en dus een vermoeden heeft dat het kan gaan om een aangifteplichtige Salmonella moeten zij dit melden bij de NVWA. Deze meldingsplicht gaat op stal(koppel)niveau en wordt als zodanig afgehandeld.

Legkoppels
Voor legkoppels geldt een monitoringsverplichting waarbij eens in de 15 weken door de pluimveehouder monsters genomen worden. Maximaal drie weken voor slacht wordt het koppel bemonsterd door een dierenarts. De monsters worden ingestuurd naar een erkend laboratorium voor onderzoek op de aanwezigheid van S. Enteritidis en (monofasische) S. Typhimurium. In 2023 zijn van de in totaal 2516 koppels er 87 besmet verklaard (83 keer S. Enteriditis en 4 keer S. Typhimurium). Er is sprake van een significante toename: het percentage leghennenkoppels  dat besmet is verklaard  met deze twee serovars is gestegen naar ruim 3%. De oorzaak wordt onderzocht.

Vermeerderingskoppels
Voor vermeerderingskoppels geldt een monitoringsverplichting waarbij eens in de drie weken monsters genomen moeten worden door de pluimveehouder. De laatste monstername voor slacht moeten door een dierenarts genomen worden. De monsters worden ingestuurd naar een erkend laboratorium voor onderzoek op S. Enteritidis, (monofasische) S. Typhimurium, S. Infantis, S. Hadar, S. Virchow en voor ouderdieren van vleeskuikens ook S. Paratyphi B var Java. In 2023 zijn van de in totaal 1608  koppels 4 (3 keer S. Enteriditis en 1 keer S. Infantis) besmet verklaard. 

Vleeskuikens
Voor vleeskuikens geldt een monitoringsverplichting waarbij in de eerste drie levensdagen monsters moeten worden genomen door de pluimveehouder. De monsters worden ingestuurd naar een erkend laboratorium voor onderzoek op de aanwezigheid van S. Enteritidis en (monofasische) S. Typhimurium.  Maximaal drie weken voor de slacht wordt het koppel bemonsterd door een dierenarts. In 2022 zijn van de in totaal 15447 koppels 35 besmet verklaard (26 keer S. Enteritidis en 9 keer S. Typhimurium) . In 523 koppels werden er andere Salmonella spp. aangetoond.

2.18.4. Salmonella in levensmiddelen

De NVWA bemonstert en WFSR onderzoekt jaarlijks voor een groot aantal levensmiddelen of zij voldoen aan een eventuele norm van afwezigheid van Salmonella. Wat betreft voedsel gelden verschillende voedselveiligheidsregels. Voor gehakt vlees en vleesbereidingen van pluimveevlees (gekruid, gemarineerd en kippengehakt) en andere diersoorten mag geen enkel Salmonella-serotype worden aangetroffen. Dat geldt ook voor andere typen levensmiddelen dan vlees waarbij de verwachting is dat ze zonder afdoende verhitting kunnen worden geconsumeerd (groenten, verse kruiden, zuivel, etc.). Op rauw naturel pluimveevlees mag geen S. Enteritidis of S. Typhimurium aanwezig zijn. Voor alle andere typen rauw vlees (waarbij de verwachting is dat ze met afdoende verhitting worden geconsumeerd) geldt geen afwezigheidsplicht voor Salmonella. 

In Tabel 2.18.3 staat een overzicht van het onderzoek in de detailhandel van kippenvlees. In 2.2% (4/185) en 4.1% (8/196) van respectievelijk vers kippenvlees en vleesbereidingen uit de detailhandel werd Salmonella aangetoond. Het betrof 7x , S. Infantis, 2x S. Paratyphi B Java, 2x S. Virchow, en 1x S. Enteritidis.

Tabel 2.18.3 Salmonella spp. in kippenvlees in de detailhandel (Monitoring programma NVWA)

(V=vlees, Vb=vleesbereiding)

In Tabel 2.18.4 is een overzicht gegeven van de overige soorten (rauw) vlees die werden onderzocht afkomstig uit de detailhandel. Het gaat hier om vers vlees en vleesbereidingen van rund of kalf, varken en lam. Hoewel er geen normen voor Salmonella gelden voor vers vlees van deze diersoorten, volgt de NVWA wel het voorkomen van onder andere Salmonella in dit type product. In gehakt vlees, vleesbereidingen en vleesproducten mag géén Salmonella zitten.

• In vers varkensvlees was de prevalentie 0,3%  in 2023.
• Voor lams/schaap/geitenvlees waren alle onderzochte monsters (n=168) negatief voor Salmonella. Ook in voorgaande jaren was de prevalentie van Salmonella zeer laag.
• In vers rund/kalfsvlees was de prevalentie 0,7% in 2023. 
• In 169 partijen rauw te consumeren vlees, zoals filet américain, ossenworst en carpaccio, werd geen Salmonella aangetoond

Ook voor levensmiddelen waarvan de verwachting is dat ze zonder afdoende verhitting kunnen worden geconsumeerd geldt dat er geen Salmonella in mag zitten. 

• In geen van de 189 monsters wokgroenten, 185 monsters maaltijdsalades, 94 monsters paddenstoelen (champignon, oesterzwam en shitake), werd Salmonella gevonden. In 936 monsters verse groente (andijvie) werd 1x Salmonella (S. Enteritidis) gedetecteerd. 
• In 284 monsters gekookte en RTE schaal-,  schelpdieren en garnalen uit de detailhandel en productie bedrijven werd geen Salmonella gevonden.
• In levende schelpdieren, mosselen, oesters en pecten werd in 1 monster scheermessen een Salmonella Typhimurium geïsoleerd.
• •Uit 55 monsters verse kruiden werd in 2023 geen Salmonella gedetecteerd, en ook in 147 monsters superfood, gedroogde zaden, chia, hennep, sesam etc., werd geen Salmonella gevonden.

Bij ingevroren geïmporteerde gekweekte vis en tropische garnalen (totaal 303 monsters) werd in 2 tilapia monsters Salmonella aangetoond, 1x S. Braenderup en 1x S. Heidelberg. Verder waren er 2 monsters nijlbaars positief voor S. salamae 42:r:-, en is er in één monster garnalen S. Stanley gedetecteerd.

In de verplichte monitoring naar antimicrobiële resistentie in import van vers pluimveevlees werden in 3/44 partijen kalkoenvlees, 2x S. Heidelberg en 1x S. Brandenburg gevonden, en in 32/115 partijen kip Salmonella aangetoond, namelijk S. Minnesota 15x, S. Heidelberg 13x, en S. Newport 1x, S. Panama 1x, S. Enteritidis 1x, en S. Mbandaka 1x.

Bij ingevroren geïmporteerde gekweekte vis en tropische garnalen (totaal 330 monsters) werd in 1 tilapia monster S. Weltevreden aangetoond. 
In 22 partijen geïmporteerd exotisch vlees of vlees van niet alledaagse diersoorten werd ) geen Salmonella  gedetecteerd.

Tabel 2.18.4   Aanwezigheid Salmonella in 25 g rauw vlees in de detailhandel (Bron: Monitoringprogramma's NVWA / WFSR).

2.18.5. Bronnen van besmetting

De meeste Salmonella-infecties worden veroorzaakt door het eten van besmet voedsel zoals onvoldoende verhitte eieren, rauwe vleesproducten, ongepasteuriseerde zuivelproducten, kruisbesmetting en heel incidenteel door (voorgesneden) rauwe groenten en fruit. De geschatte bijdragen aan de humane salmonellose door reizen, landbouwhuisdieren en hun producten worden getoond in Figuur 2.18.2. Het bronattributiemodel schat de frequentiedistributie van serotypen bij de mens op basis van de frequentie onder de bronnen. Daarbij wordt ook het geconsumeerde volume, de besmettingsgraad en de fractie van het voedsel wat rauw of goed doorbakken wordt geconsumeerd betrokken. Ook wordt het deel meegenomen dat wordt veroorzaakt door reptielen die als huisdier worden gehouden en waarbij besmetting optreedt via direct contact met de dieren of contact met een door de reptielen besmette omgeving (terrarium).

Opvallend is de duidelijke afname van het relatieve belang van varkens als bron voor humane salmonellose (Figuur 2.18.2). Deze trend is in 2022 ingezet en zet zich voort in 2023. Dit is in lijn met de gedaalde incidentie van S. Typhimurium en de monofasische variant die varkens als voornaamste reservoir hebben (zie 2.18.2.1). Er is een toename in de bijdrage van leghennen als bron van human infecties Figuur 2.18.2. Deze bedroeg in 2023 26% (ruim 33% als ook de S. Enteritidis uitbraken worden meegenomen) van alle human salmonellose infecties. Dit is in lijn met de gestegen incidentie van S. Enteritidis dat leghennen als voornaamste reservoir heeft (zie 2.18.2.1) en een toename in het aantal legkoppels dat positief is voor Enteritidis (zie 2.18.3.2). 

Figuur 2.18.2 Bijdrage aan de humane, laboratorium-bevestigde salmonellose (vertikale as) door reizen (of onbekend) en de verschillende groepen landbouwhuisdieren of hun producten. Omvangrijke explosies die niet representatief zijn voor de Salmonella-status van de Nederlandse vee- en pluimveestapel, zijn in blauw aangegeven (Bron: Laboratoriumsurveillance RIVM). 

2.18.6. Resistentie bij Salmonella

Zie de MARAN-rapportage die in het najaar 2023 uitkomt (https://www.wur.nl/nl/onderzoek-resultaten/dossiers/dossier/antibioticaresistentie-3.htm).

2.18.7. Discussie

In 2023 is het totaal aantal laboratorium-bevestigde salmonellose gevallen weer op hetzelfde niveau als voor de coronapandemie. De epidemiologie van Salmonella wordt momenteel gekenmerkt door een toenemende dominantie van serovar Enteritidis (afkomstig uit leghennen met eieren als belangrijkste transmissieroute naar mensen) en een afname in het belang van serovar Typhimurium (met name afkomstig uit varkens met vlees als belangrijkste transmissieroute).

2.19 STEC

2.19.1 Hoofdpunten

• In 2023 werden 576 personen met een STEC-infectie gemeld. Dit is vergelijkbaar met de 585 STEC-patiënten uit 2022 en een stijging ten opzichte van de jaren ervoor. 
• Patiënten met een STEC O26-infectie werden het vaakst (33%) opgenomen in het ziekenhuis. Dit was wel lager dan in 2019-2022 (35-54%). 
• 21 patiënten (3,6%) ontwikkelden het hemolytisch uremisch syndroom (HUS). 
• 5 patiënten (0,9%) overleden direct of indirect aan de gevolgen van de STEC-infectie.
• Op basis van WGS werden in totaal 20 clusters met 47 van de 165 humane STEC-isolaten geïdentificeerd. 
• Op 83 van de 160 onderzochte schapenbedrijven (52%) werd in mengmestmonsters STEC aangetoond. 
•  WFSR testte 68 van 3415 onderzochte voedselmonsters positief op STEC. Van de 1494 vleesmonsters was 4,3% positief. Van de 1921 niet-vleesmonsters was 0,2% positief. Bij de niet-alledaagse diersoorten en de import van exotisch vlees waren de meeste positieve monsters afkomstig van herten- en reevlees. 

2.19.2 Wat is STEC?

Shiga toxine-producerende Escherichia coli (STEC) is een bacteriële zoönose met herkauwers als belangrijkste reservoir. Een Nederlandse attributiestudie liet zien dat ongeveer de helft van de patiënten kan worden toegeschreven aan runderen als reservoir en dat ongeveer een kwart van de infecties kan worden toegeschreven aan schapen en geiten.¹ Varkens en pluimvee zijn kleinere reservoirs van STEC.

STEC-infecties zijn vaak het gevolg van de consumptie van besmet voedsel, maar transmissie via het milieu lijkt ook belangrijk.^1,2 Daarnaast worden STEC-infecties regelmatig in het buitenland opgelopen en kan de ziekteverwekker van persoon op persoon worden overgedragen.^3,4

Infecties met STEC kunnen asymptomatisch verlopen, maar kunnen ook leiden tot milde tot ernstige (bloederige) diarree.⁵ Gemiddeld ontwikkelt 2 tot 7% van de met STEC geïnfecteerde personen het hemolytisch uremisch syndroom (HUS), bestaande uit hemolytische anemie, trombocytopenie en acute nierinsufficiëntie. Acute STEC-infecties zijn meldingsplichtig onder de Wet publieke gezondheid (Wpg) vanwege de ernst van de ziekte, vooral bij kleine kinderen en ouderen, en vanwege het risico op grootschalige uitbraken.

2.19.3 STEC bij mensen

In 2023 werden 576 personen met een STEC-infectie gemeld. Dit komt neer op 32,7 STEC-patiënten per miljoen inwoners. In het jaar 2022 werd het hoogste aantal patiënten met een STEC-infectie (n=585) gemeld sinds de aanscherping van de meldingsplicht in 2016.
Van 193 van de 576 STEC-patiënten ontving het RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu) een isolaat voor typering met whole genome sequencing (WGS). Hiervan konden 28 niet bevestigd worden als STEC. Van de andere isolaten was: 

• 69 STEC O157, vergelijkbaar met 2022 (n=71)
• 28 STEC O26, iets gestegen ten opzichte van 2022 (n=19)
• 68 STEC non-O157, iets gedaald ten opzichte van 2022 (n=77)

Zie ook Figuur 2.19.1. 

Binnen de 68 overige STEC non-O157 werden de volgende isolaten het meeste gezien:

• STEC O111 (n=8)
• STEC O63 en STEC O146 (elk n=7).

In totaal werden er 34 verschillende O-types gevonden.

Over de periode 2019-2023 waren de meest gevonden O-types:

• O157 (n=256)
• O26 (n=94)
• O103 (n=43)
• O145 (n=30)
• O63 (n=28)
• O146 (n=27)
• O111 (n=25)

2.19.3.1 Minder mannen dan vrouwen met STEC-infectie

Iets minder mannen (44%) dan vrouwen werden gediagnosticeerd met een STEC-infectie. Dit is vergelijkbaar met voorgaande jaren. In 2023 werden de meeste infecties van STEC O157 in de leeftijdsgroep 20-29 jaar (30%) gezien. Bij STEC O26 was dit in de leeftijdsgroepen

• 0-4 jaar (18%)
• 10-19 jaar (21%)
• 20-29 jaar (18%)

Infecties met overige STEC non-O157 of waarvan geen isolaat beschikbaar was, lieten geen duidelijke associatie met leeftijd zien.

2.19.3.2 Vooral bloed in de ontlasting bij STEC O157-infectie

Bloed in de ontlasting kwam tussen 2019 en 2023 voor bij:  

• 60-80% van de STEC O157-infecties
• 25-68% van de STEC O26-infecties
• 36-39% van de overige STEC non-O157-infecties
• 36-38% van de infecties waarvan geen isolaat beschikbaar was.

2.19.3.3 Hoogste opname in het ziekenhuis bij STEC O26-infectie

Opname in het ziekenhuis werd gemeld voor:

• 26% van de STEC O157-patiënten (25-37% in 2019-2022)
• 33% van de STEC O26-patiënten (35-54% in 2019-2022)
• 21% van de overige STEC non-O157-patiënten (20-29% in 2019-2022)
• 29% van de patiënten waarvan geen isolaat of typering beschikbaar was (24-35% in 2019-2022).

2.19.3.4 HUS na STEC-infectie

21 patiënten ontwikkelden HUS (3,6%), waarvan 9 kinderen in de leeftijd 0-12 jaar en 12 patiënten in de leeftijd 49-77 jaar. Dit is vergelijkbaar met de voorgaande jaren (8-25 gevallen; 2,5-5,2%).

De verdeling was als volgt:

• 3 HUS-patiënten hadden een STEC O157-infectie (1 kind en 2 volwassenen)
• 2 HUS-patiënten hadden een STEC O26-infectie (1 kind en 1 volwassene)
• 1 kind met HUS had een STEC O145-infectie
• 1 volwassene met HUS had een STEC O178-infectie
• Bij de overige HUS-patiënten was geen isolaat beschikbaar (5 kinderen, 1 tiener en 8 volwassenen)

2.19.3.5 Sterfte na STEC-infectie

Vijf patiënten (0,9%) overleden direct of indirect aan de gevolgen van de STEC-infectie, waarvan 3 als gevolg van HUS (1 kind en 2 volwassenen ouder dan 55 jaar) en 2 zonder HUS (volwassenen ouder dan 70 jaar). Voor geen van deze 5 patiënten was een isolaat beschikbaar.

2.19.3.6 STEC-infecties opgelopen in het buitenland

Het percentage patiënten dat de infectie meest waarschijnlijk in het buitenland had opgelopen (23%; 128/550) was in 2023 vergelijkbaar met 2022 (22%). Procentueel is dit net iets lager dan pre-corona (2019: 27%), maar in absolute aantallen zijn ze vergelijkbaar.

2.19.3.7 Geïdentificeerde clusters

Op basis van WGS werden in totaal 20 clusters met 47 van de 165 humane STEC-isolaten geïdentificeerd.

Figuur 2.19.1 STEC infecties bij de mens, Nederland, 2014-2023

2.19.4 STEC bij dieren en in voedsel

2.19.4.1 STEC bij vleesschapen

In 2023 werd in het kader van het project surveillance landbouwhuisdieren van 160 schapenbedrijven mengmestmonsters onderzocht op de aanwezigheid van STEC. Op 83 (52%) van de bedrijven werd STEC aangetoond. In een aantal gevallen (n=16) werden twee isolaten per monster gevonden, met een verschillend serotype. 

Van de 99 STEC-isolaten uit schapenmest zijn in totaal 34 verschillende serotypes gevonden. De meest voorkomende serotypes waren: 

• O146:H21 (n=45)
• O79:H14 (n=6) 
• O6:H10 (n=4)

Van het serotype O146:H21 is bekend dat deze het meest voorkomt bij kleine herkauwers. 

Er werd 1 STEC-isolaat gevonden dat behoort tot de “top 7”-serogroepen (O157:H7, O26:H11, O45:H2, O103:H2, O111:H8, O121:H19 en O145:H28), namelijk O103:H2. STEC-isolaten die tot deze groepen behoren, worden als de belangrijkste pathogene enterohemorrhagische E. coli (EHEC) beschouwd, omdat deze het meest betrokken zijn bij ernstige gevallen en uitbraken.

2.19.4.2 STEC in voedsel algemeen

In 2023 heeft WFSR in totaal 68 monsters/partijen positief getest voor STEC van in totaal 3415 voedselmonsters. Van de 1494 vleesmonsters was 4,3% positief en van de 1921 niet-vleesmonsters was 0,2% positief. Deze prevalentie is vergelijkbaar met het voorgaande jaar, waarbij 57 monsters van de 3254 positief waren (4,1% van de vleesmonsters en 0,2% van de niet-vleesmonsters).

In de positieve monsters werden in totaal 89 unieke STEC-isolaten gedetecteerd. In 10 monsters of partijen werden meerdere typen STEC aangetoond, voornamelijk in de n=5 partijen die zijn bemonsterd in de importprojecten. Zo werden in 1 partij import-reevlees 8 verschillende STEC-isolaten aangetoond. Het merendeel van de gevonden isolaten in 2023 waren afkomstig uit: 

• herten-/reevlees (n= 30)
• kalfs-/rundvlees (n=27)
• lamsvlees (n= 14)

Van de 89 STEC-isolaten hebben er 48 een uniek serotype. Onderstaande serotypes werden het vaakst aangetroffen: 

• O146:H21 (n=11, waarvan 5 uit lamsvlees, 4 uit reevlees en 2 uit rundvlees). Dit is vergelijkbaar met 2022. 
• O113:H4 (n=8, uit kalfs- en rundvlees). 
• O26:H11 (n=6, in verschillende diersoorten (ree, haas 2x, hert en rund) en in het kruid dragon). Het serotype O26:H11 behoort tot de “top 7”-serogroepen, zoals hierboven benoemd.
• O174:H8 (n = 2, aangetroffen in hert en lam). Het STEC O174-serotype wordt opgemerkt als een mogelijk opkomend pathogeen in Zuid-Amerika. 

2.19.4.3 Vlees en vleesproducten

In opdracht van de NVWA Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit ) onderzocht WFSR in 2023 voedsel op de aanwezigheid van STEC binnen 25 monitoringsprojecten. De bemonstering werd uitgevoerd op verschillende plekken in de voedselketen. 

• In vers vlees en bereidingen van kleine herkauwers werd in 8,9% van de 168 monsters een STEC-isolaat gevonden. Deze prevalentie is vergelijkbaar met het percentage dat in 2022 werd gevonden (10,2%). 
• Voor vers vlees van kalf, rund en varken werden respectievelijk 6,0% (van 184 monsters), 1,4% (van 284 monsters) en 0,7% (van 291 monsters) positieve STEC-monsters gevonden. Ook hier zijn de gevonden percentages vergelijkbaar met die uit 2022 voor deze 3 versvleesproducten (7,6%, 1,1% en 0,5% respectievelijk). 
• In gehakt en vleesbereidingen werd 6 keer STEC aangetroffen (3,1% van 195 monsters). 
• Voor monitoringsprojecten van vleesproducten die zonder verhitten worden geconsumeerd, zijn de volgende positieve percentages voor STEC gevonden: 1,3% (2/151 monsters) ready-to-eat (RTE) vlees direct uit de supermarkt of van de slager, 5,9% (1/17 monsters) voor RTE vlees uit de horeca, en geen STEC werd aangetoond in de 76 monsters van rauw te consumeren vlees uit de groothandel.

2.19.4.4 Vlees van niet-alledaagse diersoorten

Net als in voorgaande jaren werden niet-alledaagse diersoorten (zoals eend, hert, fazant, haas, ree, en duif) gemonitord in zowel de retail als de industrie. 

• Van de 43 monsters die uit de industrie werden getest, bleken er 7 positief (16,3%). Dit percentage is hoger dan in 2022 en 2021 (9,5% en 6,0% respectievelijk). Het is opvallend dat 6 positieve monsters voor STEC afkomstig waren van in totaal 10 monsters van ree (2) en hert (8) die in dit project zijn gemonitord. Dit duidt op een hoge prevalentie van STEC in deze niet-alledaagse diersoorten. Dit werd vorig jaar ook aangetoond. 
• In retail-monsters (42 monsters, waarvan 20 hert) werden 3 STEC-isolaten aangetoond (7,1%), waarvan 2 afkomstig van hert. In 2022 werd geen STEC aangetoond in dit project (in 2021 was 15,7% positief).

2.19.4.5 Import van exotisch vlees

Bij de import van exotisch vlees is een hoog percentage positieven gevonden, namelijk 54,5% van de 22 partijen (in 2022 was dit 28,6% van de 21 partijen). Net als in de monitoring van niet-alledaagse diersoorten zijn de meeste monsters afkomstig van herten- en reevlees (8 van de 12 positieve monsters). Dit jaar zijn er bij de import van rood vlees 4,8% van de 21 partijen positief voor STEC bevonden. In 2022 werd geen STEC aangetoond in 19 partijen, terwijl in 2021 15% van de partijen positief was voor importmonsters van rood vlees. 

Het hoge percentage en de grotere variatie van de importmonsters kan deels verklaard worden doordat deze per partij van 5 monsters gemonitord worden, en het om een relatief laag aantal monsters gaat.

2.19.4.6 Voedingsmiddelen anders dan vlees

In 2023 zijn ook voedingsmiddelen anders dan vlees gemonitord op de aanwezigheid van STEC. In 4 monsters is een STEC-isolaat gevonden: 

• 2 STEC-isolaten in het RTE-groentemonitoringsproject (met in totaal 936 monsters), beide geïsoleerd uit boerenkool. 
• 1 STEC-isolaat in verse kruiden, (dragon) en 1 in de schil van fruit (appels), waarbij beide projecten elk bestonden uit in totaal 55 monsters. 

In de overige niet-vleesgerelateerde projecten werd geen STEC aangetoond. Dit waren: bevroren groenten (139 monsters), wokgroenten (189 monsters), maaltijdsalades (185 monsters), kant-en-klaar salades (54 monsters), rauw te consumeren groenten (50 monsters), kiemgroenten (10 monsters), vers fruit (40 monsters), bevroren zacht fruit-retail (53 monsters), superfoods (147 monsters) en het monitoringsproject van pecten (8 monsters).
 

Literatuur:

1. Mughini-Gras L.,  et al., Attribution of human infections with Shiga toxin-producing Escherichia coli (STEC) to livestock sources and identification of source-specific risk factors, The Netherlands (2010-2014). Zoonoses Public Health. 2018; 65(1):e8-e22.
2. Friesema I.H., et al., Geographical association between livestock density and human Shiga toxin-producing Escherichia coli O157 infections. Epidemiol Infect. 2011; 139(7):1081-7.
3. Smith J.L., et al., Shiga Toxin-Producing Escherichia coli. Adv Appl Microbiol. 2014; 86:145-97.

4. Friesema I.H., et al., Risk factors for sporadic Shiga toxin-producing Escherichia coli O157 and non-O157 illness in The Netherlands, 2008-2012, using periodically surveyed controls. Epidemiol Infect. 2015;143(7):1360-7.

5. Smith J.L., et al. Shiga Toxin-Producing Escherichia coli. Advances in applied microbiology. 2014;86:145-97.

2.20 Toxoplasmose

2.20.1 Hoofdpunten

• Het inzicht in de incidentie van toxoplasmose in Nederland is beperkt, er is geen meldingsplicht en er zijn geen jaarlijkse cijfers beschikbaar.
• In 2023 is een studie afgerond over Toxoplasma gondii infectie als doodsoorzaak bij eekhoorns in Nederland.

2.20.2 Achtergrond

Toxoplasmose, veroorzaakt door de obligaat intracellulaire protozoa T. gondii, is wereldwijd een van de meest voorkomende parasitaire zoönosen.^1,2 De kat is de eindgastheer van deze parasiet. Na een eerste infectie scheidt een kat gedurende een paar weken in totaal miljoenen oöcysten uit met de feces, die in de omgeving eerst moeten rijpen voordat ze tot een nieuwe infectie kunnen leiden. In de tussengastheer (alle warmbloedigen, onder andere landbouwhuisdieren zoals schaap, geit, varken en rund) ontwikkelen zich cysten in verschillende weefsels (onder andere spieren, lever, hersenen). Knaagdieren, andere kleine zoogdieren en vogels zijn vooral belangrijk als bron van infectie voor de kat. Katten raken gemakkelijk geïnfecteerd door opname van weefselcysten³, en jagen is de belangrijkste risicofactor voor infectie bij katten in Nederland.⁴ Mensen kunnen geïnfecteerd raken via het eten van vlees van besmette dieren, wanneer dit niet van tevoren ingevroren of goed verhit is. Ook kan een infectie opgelopen worden door opname van rijpe oöcysten, bijvoorbeeld tijdens het tuinieren (met kattenfeces besmette grond) of consumptie van met oöcysten besmette groenten of fruit. Daarnaast kan er nog overdracht plaatsvinden via weefseltransplantaties. Bovendien kan T. gondii, als een vrouw voor het eerst een infectie oploopt tijdens de zwangerschap, via de placenta worden overgedragen op het ongeboren kind (congenitale infectie).

2.20.3 Toxoplasma bij mensen

Bij de meeste mensen verloopt een infectie asymptomatisch of geeft het milde klachten (moeheid, koorts en gezwollen lymfeknopen), maar er kan ook een ontsteking van het vaat- en netvlies van het oog optreden, die zich eventueel pas vele jaren later manifesteert. Een congenitale infectie kan leiden tot een miskraam of een kind geboren met afwijkingen aan het zenuwstelsel of de ogen. Ook in dit geval geven de afwijkingen in de ogen soms pas na tientallen jaren dusdanige klachten dat zij worden herkend. Daarnaast kunnen bij mensen met een sterk verzwakt immuunsysteem (bijv. door ziekte of medicijnen), ernstige ziekteverschijnselen (bijvoorbeeld longontsteking, hersenvliesontsteking) optreden. 
Meerdere studies laten een verband zien tussen T. gondii-infectie en verschillende psychiatrische ziekten of gedragsveranderingen.^5,6 In deze onderzoeken wordt de seropositiviteit voor T. gondii in patiënten vergeleken met de seropositiviteit in gezonde controlepersonen. Op deze manier kan echter niet worden bepaald of het om een oorzakelijk verband gaat. Bovendien worden deze verbanden niet altijd gevonden. In de NESDA-studie (de Netherlands Study of Depression and Anxiety) werd geen bewijs gevonden voor een relatie tussen seropositiviteit en affectieve stoornissen, agressie-reactiviteit en suïcidale gedachten.⁷

In Nederland is de seroprevalentie (fractie personen met antilichamen tegen T. gondii op een willekeurig moment in tijd) gebaseerd op een representatieve dwarsdoorsnede van de bevolking in de Pienterstudies (Figuur 2.20.1). De seroprevalentie was 40,5% in 1995/1996, met een daling naar 26,0% in 2005/2006. De nieuwste Pienter-studie (2016-2017) laat zien dat de seroprevalentie iets is toegenomen (30,9%), met name in de oudere leeftijdsgroepen.⁸ Er is evenals in de eerdere studies een verschil tussen de regio’s, waarbij het westen hogere seroprevalenties heeft en het noordoosten en zuidoosten lagere. 

Figuur 2.20.1. Het percentage personen met antilichamen tegen Toxoplasma gondii per leeftijdscategorie in de Pienter-studies.

Toxoplasmose is geen meldingsplichtige ziekte volgens de Wpg (zie paragraaf 2.2) en is niet opgenomen in het screeningprogramma voor zwangeren in Nederland. De diagnostiek wordt door verschillende soorten laboratoria (MML, klinisch-chemisch, huisartsen-lab, enzovoort), op verzoek van verschillende soorten aanvragers (verloskundigen, gynaecologen, oogartsen, internisten, bedrijfsartsen) uitgevoerd, waardoor geen goed inzicht bestaat in (de trend in) het aantal gevallen per jaar. Op basis van een geschatte incidentie van congenitale toxoplasmose van twee kinderen per 1.000 levendgeborenen per jaar, en een ziektelast van 1900 DALY’s per jaar, behoort toxoplasmose tot de belangrijkste zoönotische en voedsel-overdraagbare infecties in Nederland.^{9, 10}  In Nederland is preventie van toxoplasmose vooral gebaseerd op voorlichting van risicogroepen, zoals zwangeren en immuun-gecompromitteerden, via de verloskundige of behandelaar. Voor de algemene bevolking is informatie beschikbaar op de websites van RIVM en Voedingscentrum.

Van oktober 2016 tot mei 2021 heeft het RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu) een onderzoek uitgevoerd, waarbij recent geïnfecteerde patiënten geïncludeerd werden via veertien medisch-microbiologische laboratoria, verspreid door Nederland. Door de vragenlijstgegevens van patiënten te vergelijken met de gegevens van controlepersonen die seronegatief testten voor antistoffen tegen T. gondii werden de risicofactoren voor infectie met T. gondii in Nederland onderzocht. Uit de multivariabele analyse met de gegevens van 44 cases en 43 controles in de leeftijd 18-70 jaar kwamen 'consumptie van wild' en 'soms of nooit handenwassen vóór het bereiden van voedsel' als risicofactoren naar voren.¹¹ 

2.20.4 Toxoplasma bij dieren

Een T. gondii-infectie verloopt bij dieren vaak symptoomloos, hoewel (congenitale) toxoplasmose met neurologische en oculaire verschijnselen of abortus kan optreden. Bij kleine herkauwers is het een belangrijke oorzaak van verwerpen.¹² Er is geen monitoringssysteem voor landbouwhuisdieren in Nederland, maar wel een meldingsplicht voor dierenartsen en onderzoeksinstellingen. De GD Gezondheidsdienst voor Dieren (Gezondheidsdienst voor Dieren ) rapporteert Toxoplasma gegevens uit de diagnostiek m.b.t. abortus en doodgeboorte bij kleine herkauwers in de jaarrapportages Monitoring Diergezondheid. De gegevens in Tabel 2.20.1 komen uit onderzoeksprojecten of vanuit klinische of exportdiagnostiek. 

 Tabel  2.20.1 Toxoplasma in dieren