3.1 Hoogpathogene aviaire influenza H5N1 bij zoogdieren

In 2021 werd het HPAI H5N1 virus van de clade 2.3.4.4b voor het eerst aangetoond in wilde vogels in Nederland, en HPAI infectie ook voor het eerst in wilde zoogdieren in Nederland (drie vossen met neurologische verschijnselen)¹. In 2022 circuleerde het HPAI H5N1 virus van de clade 2.3.4.4b het hele jaar in pluimvee en onder wilde vogels (zie Hoofdstuk 2.5 Aviaire Influenza), en werd het virus in Nederland in 32 wilde zoogdieren gevonden. Dit ging om vossen (20), bunzingen (8), steenmarters (2), een otter en een das. 

De criteria voor het direct inzetten van vogelgriep diagnostiek bij wilde carnivoren bij het WBVR Wageningen Bioveterinary Research (Wageningen Bioveterinary Research ) waren in 2022 neurologisch afwijkend gedrag ante-mortem, of aanwijzing voor hersen- en/of hersenvlies-ontsteking in de histologie. Zo werden 29 wilde carnivoren onderzocht en 17 positieve gevallen (58,6%) vastgesteld: 9 op aanwijzing van neurologische symptomen (trillen, ongecontroleerde bewegingen, agressief, verward gedrag), 5 op aanwijzing van histologie, en 3 vanwege een anderzijds verdachte situatie. Het ging om 11 vossen (n=19), 4 bunzings (n=4), een otter (n=1) en een das (n=1). Immunohistochemie op weefselmonsters van positieve dieren uit deze groep wees op virus met name in hersenweefsel en zelden in respiratoire weefsels². 

Sinds 2020 worden bij het Erasmus MC, in samenwerking met het Dutch Wildlife Health Centre (DWHC), alle binnengekomen dood gevonden en geëuthanaseerde wilde carnivoren onderzocht op HPAI H5. In 2022 werd bij 15/152 wilde carnivoren (9,9%) een infectie met influenza A H5 vastgesteld.  Dit waren 9 vossen (n=24), 4 bunzingen (n=10) en 2 steenmarters (n=87). Bij deze groep werd in slechts 5 van de 15 positieve wilde carnivoren (van 4 dieren was geen hersenweefsel beschikbaar) H5 RNA in de hersenen gevonden. Bij de overige dieren werd H5 RNA voornamelijk gevonden in de luchtwegen. In 109 dieren was het ook mogelijk om antilichamen te bepalen, daarvan hadden 43 dieren (39%) H5 antilichamen (6 vossen, 1 bunzing en 36 steenmarters)³. 

De sequenties van de virussen uit deze zoogdieren (n=24) clusterden met sequenties die in 2022 in Nederland bij wilde vogels werden gevonden, maar niet met elkaar. Hieruit blijkt dat de zoogdieren waarschijnlijk onafhankelijk van elkaar zijn besmet, wellicht door het eten van (karkassen van) wilde vogels^2,3. In 14 sequenties (58,3%) was een mutatie te vinden (E627K) die wijst op de aanpassing van het HPAI H5 virus aan zoogdieren. 

In 2022 circuleerde HPAI H5N1 in grote delen van de wereld. Naast besmettingen bij pluimvee en wilde vogels, werden er besmettingen bij verschillende soorten zoogdieren gemeld in Europa, VS, Canada⁴ en Japan. In de meeste gevallen ging het hierbij om roofdieren (Carnivora), zoals vossen, beren en zeehonden. Ook werden gevallen bij zeezoogdieren (Cetacea) gemeld⁵. Een aantal bijzondere casussen worden hieronder verder toegelicht. 

In juni en juli 2022 was er langs de oostkust van de Verenigde Staten (Maine) sprake van verhoogde sterfte onder zeehonden (gewone zeehond en grijze zeehond)⁶. In monsters van de zeehonden werd HPAI H5N1 gevonden. Alhoewel de meeste zeehonden al dood waren bij monstername, werd bij een deel van de levend gestrande dieren respiratoire en neurologische symptomen gezien. Langs de kust van Maine werd in dezelfde periode ook een uitbraak met sterfte van HPAI H5N1 gezien in zeevogels (oa meeuwen, sterns, eidereenden). De virus sequenties uit zeehonden clusterden met sequenties uit zeevogels. Sterfte onder zeehonden door verschillende typen aviaire influenza is eerder beschreven, onder andere in 2014 langs de kust van de Oostzee⁷. 

In oktober 2022 werd een besmetting met HPAI H5N1 gemeld vanuit een nertsenbedrijf in Noordwest Spanje⁸. Op het bedrijf werd verhoogde sterfte gemeld en de nertsen vertoonden neurologische symptomen. De virus sequenties uit de nertsen clusterden met H5N1 sequenties uit wilde vogels in verschillende Europese landen. De nertsen verbleven in deels open schuren, dus contact met wilde vogels was mogelijk. In de virus sequenties werden verschillende mutaties gezien, waaronder de mutatie T271A die wellicht een aanpassing van het virus aan zoogdieren is. Deze mutatie werd ook in Nederland in een bunzing gedetecteerd³. Vanwege het patroon van infectie binnen het nertsenbedrijf (eerst in enkele kooien en zich vervolgens verspreidend naar andere schuren) heeft er mogelijk nerts-nerts verspreiding van H5N1 plaatsgevonden.

In december 2022 werd HPAI H5N1 vastgesteld bij een huiskat in Frankrijk⁹. De kat leefde naast een eendenbedrijf waar eerder in december HPAI H5N1 was vastgesteld. De kat vertoonde neurologische en respiratoire symptomen en is geëuthanaseerd. De sequentie van het virus uit de kat was sterk verwant aan H5N1 sequenties uit het naburige eendenbedrijf. In de sequentie uit de kat werd echter de mutatie E627K gevonden, zoals hierboven genoemd wordt deze mutatie beschouwd als een marker van aanpassing van HPAI aan zoogdieren^2,10. Van katten was al eerder bekend dat zij besmet konden raken met aviaire influenza en ook H5N1. Binnen de huidige uitbraak met clade 2.3.4.4b is dit echter de eerste beschreven casus. 

Literatuur:

1. Rijks, J. et al., Highly pathogenic avian influenza A(H5N1) virus in wild red foxes, the Netherlands, 2021. Emerg Infect Dis. 2021; 27(11):2960-2962
2. Vreman, S. et al., Zoonotic mutation of highly pathogenic avian influenza H5N1 virus identified in the brain of multiple wild carnivore species. Pathogens. 2023; 12(2): 168
3. Chestakova, I. et al., High number of HPAI H5 virus infections and antibodies in wild carnivores in the Netherlands, 2020-2022. bioRxiv. 2023; 05.12.540493
4. Alkie, T. et al., Characterization of neurotropic HPAI H5N1 viruses with novel genome constellations and mammalian adaptive mutations in free-living mesocarnivores in Canada. Emerg Microbes Infect. 2023; 12(1): 2186608
5. Thorsson, E. et al., Highly pathogenic avian influenza A(H5N1) virus in a harbor porpoise, Sweden. Emerg Infect Dis. 2023; 29(4): 852-855
6. Puryear, W. et al., Highly pathogenic avian influenza A(H5N1) virus outbreak in New England seals, United States. Emerg Infect Dis. 2023; 29(4): 786-791
7. Bodewes, R. et al., Avian Influenza A(H10N7) virus–associated mass deaths among harbor seals. Emerg Infect Dis. 2015; 21(4): 702-722
8. Agüero, M. et al., Highly pathogenic avian influenza A(H5N1) virus in farmed minks, Spain, October 2022. Euro Surv. 2023; 28(3): 2300001
9. Briand, FX. et al., Highly Pathogenic Avian Influenza A(H5N1) clade 2.3.4.4b virus in domestic cat, France, 2022. Emerg Infect Dis. 2023; 29(8):
10. Bordes, L. et al. Highly Pathogenic Avian Influenza H5N1 Virus Infections in Wild Red Foxes (Vulpes vulpes) Show Neurotropism and Adaptive Virus Mutations. Microbiol Spectr. 2023 Feb 14;11(1):e0286722.

3.2 Signalen van zoönotische Chlamydia

3.2.1 Langdurig verhoogd aantal psittacosemeldingen GGD Gemeentelijke gezondheidsdiensten (Gemeentelijke gezondheidsdiensten ) Haaglanden 

Bij GGD Haaglanden was sprake van een langdurig verhoogd aantal meldingen van psittacose. In 2022 waren 9 meldingen afkomstig van GGD Haaglanden (15% van het landelijke totaal). In 2021 waren dit er ook 9 (16%), ten opzichte van gemiddeld 4 meldingen per jaar in de periode 2018-2020 (4% van het landelijke totaal). Landelijk ging het aantal meldingen in deze periode juist omlaag, na een verheffing van psittacose in najaar en winter 2019-2020¹. De patiënten uit 2021 hadden een gemiddelde leeftijd van 65 jaar (range 47-79 jaar), waarvan 5 mannen (56%). Zeven van de 9 patiënten hadden een link met duiven en/of genotype B (meestal gerelateerd aan duiven). De link van deze patiënten was met name met wilde duiven. Bij één patiënt met gehouden duiven kon een genotypische match worden vastgesteld. Eén patiënt uit 2021 is overleden ten gevolge van de infectie (leeftijdsgroep 50-59 jaar). De patiënten uit 2022 hadden een gemiddelde leeftijd van 63 jaar (range 47-84), waarvan 8 mannen (89%) en drie van de patiënten woonden zeer dicht bij elkaar. Ook in dit kalenderjaar hadden 6 van de 9 patiënten een link met duiven en/of genotype B. Bij slechts één patiënt uit 2022 kon een concrete bron worden gevonden en bevestigd. Dit was bij een patiënt bij wie C. psittaci genotype A was aangetoond en waarbij er een genotypische match bleek met parkieten in de thuissituatie van anderen (familie, vrienden, kennissen). Vermeldingswaardig is dat bij 1 patiënt een C. psittaci genotype vergelijkbaar met genotype B en E (partiële ompA sequentie identiek aan genotype Qld/H/PI) werd aangetoond en bij een andere patiënt werd een aviaire C. abortus aangetoond (hieronder beschreven bij 3.2.2). In 2022 is één patiënt boven de 75 jaar  overleden ten gevolge van de infectie. 

Literatuur:

1. Dijkstra F., et al. Verheffing van psittacose in najaar en winter 2019-2020, Infectieziektenbulletin. 2022, IB-09

3.2.2 Familiecluster van vier personen met aviaire Chlamydia abortus 

In januari 2023 is er een cluster gemeld van twee personen uit hetzelfde gezin met Chlamydia spp infecties van dierlijke oorsprong met een afwijkend genotype, waarbij één gezinslid eind december 2022 was opgenomen op de IC Intensive care (Intensive care). Op basis van Whole Genome Sequencing (WGS) kon deze Chlamydia stam worden geclassificeerd als een aviaire C. abortus. Aviaire C. abortus is vrij recent als apart subtype opgenomen onder C. abortus¹. De aviaire C. abortus stammen die tot nu toe zijn gekarakteriseerd, zijn afkomstig uit vogels en wijken op een aantal punten af van de stammen die bij schapen en geiten worden gevonden. Zo hebben alle tot nu toe onderzochte aviaire C. abortus stammen een plasmide.

Het gezin uit dit cluster heeft een melkveehouderij, waar beide gemelde patiënten werkzaam zijn. Aangezien er uit de vragenlijsten/bronopsporing geen duidelijk bron naar voren kwam, heeft de NVWA Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit ) van verschillende mogelijke bronnen monsters verzameld. Er zijn 7 neusswabs afgenomen van kalveren met een historie van respiratoire verschijnselen, 7 vaginaal swabs van koeien die recent gekalfd hadden, 3 conjunctivaal swabs van aanwezige boerderijkatten en 5 monsters van vogeluitwerpselen in de stal. In een neusswab van één kalf en 2 vaginaal swabs van koeien werd met PCR Chlamydia pecorum aangetoond. Dit is een andere  Chlamydia soort dan bij de patiënten is gevonden, er lijkt dus geen sprake te zijn van overdracht van het melkvee naar de patiënten. In geen van de andere samples kon Chlamydia worden aangetoond.

In de maand nadat de eerste twee patiënten uit het bovengenoemde cluster ziek werden, zijn opnieuw twee patiënten ziek geworden. Ook bij deze patiënten is aviaire Chlamydia abortus aangetoond. Deze twee patiënten waren familieleden van de eerste twee patiënten, maar woonden of werkten niet op het melkveebedrijf. Voor dit uitbraakonderzoek is van meerdere patiënten een stam gekweekt en getypeerd middels WGS. Daarnaast is aanvullend serologisch onderzoek ingezet op basis van immunofluorescence assay (IFA). Bij twee patiënten met koorts, luchtwegklachten en een PCR-bevestigde diagnose werd in een gepaard sample een IgG-titerstijging waargenomen passend bij een recente infectie. De index had een eerste ziektedag eind december 2022, de eerste ziektedagen van de overige patiënten lagen op basis van het klinisch beeld en de serologische resultaten waarschijnlijk in januari 2023. Bij één familielid met luchtwegklachten maar een negatieve PCR uitslag en bij twee asymptomatische familieleden was een serologische bepaling negatief.

De bron van het familiecluster is niet definitief vastgesteld, maar het vermoeden is dat de index is blootgesteld aan excreta van wilde vogels en via inademing besmet is geraakt. Gegeven de beperkte gemeenschappelijke blootstelling van twee familieleden, de incubatietijd en het intensieve contact met de index is het mogelijk dat voor deze personen sprake was van mens-op-mens transmissie.

3.2.2.1 Aanvullende onderzoeksresultaten aviaire Chlamydia abortus

In dieren in Nederland is deze stam, op basis van partieel ompA gen analyse in 2019, eenmaal in een cloacaswab van een zilvermeeuw uit Noord-Holland aangetoond. Bij mensen is dit specifieke genotype tot nu toe alleen beschreven voor Nederlandse humane samples en voor het eerst gepubliceerd in 2015².

Op basis van het specifieke kenmerk van deze stam van de aanwezigheid van een plasmide werd een plasmidetypering ontwikkeld. Middels deze plasmide analyse is dit type van aviaire C. abortus retrospectief sinds 2011 bij 15 patiënten aangetroffen, waarvan 11 sinds oktober 2021. Het betreft iets meer mannen (n=9) dan vrouwen (n=6) en relatief jonge patiënten met een mediane leeftijd van 52 jaar (Q1-Q3: 38 - 56). In vergelijking, de mediane leeftijd van alle meldingen van Chlamydia spp van dierlijke oorsprong in 2022 was 67 jaar (Q1-Q3: 58-74). De meeste patiënten werden ziek in de maanden oktober t/m februari, met uitzondering van één patiënt met een eerste ziektedag in mei. In het najaar van 2022 is een patiënt (leeftijdsgroep 55-59 jaar) overleden ten gevolge van de infectie met aviaire C. abortus. Dertien van de 15 patiënten woonden in het westen of midden van Nederland. Bij de patiënten werden zeer uiteenlopende mogelijke bronnen gerapporteerd.

Verder onderzoek is nodig om meer zicht te krijgen op de epidemiologie, dierlijke en omgevingsreservoirs en transmissieroute voor aviaire C. abortus.

Literatuur:

1. Zaręba-Marchewka, K., et al. Chlamydiae - What's New.? J Vet Res. 2020; 64(4):461–467
2. Heddema, E.R., et al. Typing of Chlamydia psittaci to monitor epidemiology of psittacosis and aid disease control in the Netherlands, 2008 to 2013. Eurosurveillance. 2015; 20(5): 21026.

3.3 SARS-CoV-2 in (wilde) dieren

Na de COVID-19 uitbraak in 2020 werd snel duidelijk dat ook dieren geïnfecteerd kunnen worden door SARS-CoV-2. In Nederland waren er in 2020 uitbraken in nertsen (zoals beschreven in de Staat van Zoönosen 2020), waarna ook in andere landen besmettingen werden gevonden in gehouden nertsen. Ook katten en honden kunnen besmet raken en soms ook ziek worden door een SARS-CoV-2 infectie. Wilde populaties waarin SARS-CoV-2 besmettingen zijn gevonden bevinden zich verspreid over de hele wereld, waaronder Nederland. Besmettingen zijn met name gevonden in carnivoren en primaten, maar veel andere diersoorten buiten deze groepen zijn ook vatbaar, waaronder witstaartherten, ratten en muizen.

Witstaartherten in Noord-Amerika bleken zeer vatbaar voor SARS-CoV-2^1-4. Deze herten leven vaak dichtbij mensen, waardoor de blootstelling aan het virus hoog is. Het virus circuleert in de witstaarthertenpopulatie en als gevolg daarvan zijn er ook nieuwe varianten ontstaan⁵. Daarnaast heeft er ook  spillback van witstaarthert naar mensen plaatsgevonden⁶. Vanwege de uitgebreide circulatie van SARS-CoV-2 in witstaartherten is er ook onderzoek gedaan naar SARS-CoV-2 in Europese hertachtigen. In Nederland is onderzoek gedaan naar het voorkomen van SARS-CoV-2 in ree, edelhert en damhert. Van 166 geschoten damherten zijn neusswabs en bloed verzameld. Daarnaast zijn 37 reeën en 2 edelherten onderzocht, die verspreid door Nederland zijn geschoten en bemonsterd. Het afschot vond plaats als deel van geplande wildbeheer activiteiten, er zijn geen dieren opgeofferd specifiek voor dit onderzoek. In geen van deze dieren is SARS-CoV-2 RNA of antilichamen tegen SARS-CoV-2 gevonden. Net als in deze studie zijn er in Europa nog geen reeën, de meest voorkomende en wijdst verspreide hertensoort in Nederland,  gevonden met aanwijzingen voor blootstelling of infectie met SARS-CoV-2. Er zijn wel een aantal seropositieve damherten gevonden in Spanje⁷. Seropositieve damherten zijn ook gevonden in een stadspark in de Ierse hoofdstad Dublin, waar veel nauw contact is tussen de herten en mensen⁸ .

Ook in wilde populaties van katachtigen zijn SARS-CoV-2 antilichamen of RNA gevonden. Wilde tijgers, leeuwen en luipaarden in India hadden antilichamen tegen SARS-CoV-2⁹, en in dierentuinen zijn ook SARS-CoV-2 positieve katachtigen gevonden, waaronder in Diergaarde Blijdorp^10-12. Een luipaard in India testte positief voor SARS-CoV-2 in een groot aantal organen¹³. De delta-variant die in dit dier gevonden werd had veel overeenkomsten met de dominante variant in mensen in dat gebied, wat een recente overdracht van mens op dier waarschijnlijk maakt. In Nederland is er alleen een kleine populatie Europese wilde boskatten in Zuid-Limburg, maar zijn er wel tussen de honderdduizend en één miljoen verwilderde katten, en ongeveer drie miljoen huiskatten¹⁴. Besmettingen in huiskatten en overdracht van mens op kat en kat op mens zijn wereldwijd gevonden, waaronder in Nederland¹⁵. In Nederland is het virus ook gevonden in verwilderde katten in de omgeving van nertsenbedrijven¹⁶. Daarnaast kunnen katten ook onderling het virus overdragen^17-19. De kattenpopulatie als geheel zou een potentieel reservoir kunnen vormen, zeker vanwege het nauwe contact met mensen en mogelijk contact tussen verwilderde katten en huiskatten.

Naast infecties van katten worden SARS-CoV-2 besmettingen ook gerapporteerd in andere carnivoren. Het belangrijkste voorbeeld zijn wereldwijde uitbraken in nertsenbedrijven, inclusief “spillback” naar mensen²⁰. Op een nertsenboerderij in Polen bleef een SARS-CoV-2 uitbraak lang onontdekt, waardoor er binnen deze gevangen populatie nieuwe mutaties in het virale genoom voordeden²¹. Ook in wilde carnivoren zijn infecties beschreven, zoals in dassen en boommarters in de Franse regio Bretagne²² en otters in Spanje²³. In Nederland is er tot nu toe één geval bekend van een mogelijke besmetting in een wilde steenmarter in 2020, waarin antilichamen tegen SARS-CoV-2 werden gevonden, wat een sterke indicatie is voor een doorgemaakte besmetting²⁴. Daarom zijn in 2022 ook 110 wilde carnivoren (steenmarters, vossen, bunzingen, otters, een wolf, een das en een wezel) onderzocht. Deze waren allen negatief voor SARS-CoV-2. Marterachtigen vormen dus een mogelijk reservoir voor SARS-CoV-2.

In Nederland zijn ook wilde ratten onderzocht²⁵, deze waren allen negatief voor SARS-CoV-2. Dit in tegenstelling tot eerder onderzoek in New York, waar in rioolratten wel aanwijzingen voor SARS-CoV-2 besmetting gevonden zijn²⁶. Van zowel muizen als ratten is het bekend dat ze wel vatbaar voor een aantal SARS-CoV-2 varianten, waaronder omicron²⁷.

Het aantal soorten wilde dieren dat geïnfecteerd kan raken door SARS-CoV-2 is toegenomen met het ontstaan van nieuwe varianten, zoals ratten en muizen die niet vatbaar waren voor de Wuhan-Hu-1 variant, maar wel voor omicron^27-28. Een aantal diersoorten zouden een blijvend reservoir voor SARS-CoV-2 kunnen gaan vormen, wat kan leiden tot het ontstaan van nieuwe varianten, zoals beschreven in witstaartherten en nertsen. De mate van contact met mensen en de dichtheid van de dierpopulatie zijn hierin belangrijke factoren.

Literatuur:

1. Chandler, J.C., et al. SARS-CoV-2 exposure in wild white-tailed deer (Odocoileus virginianus). PNAS. 2021; 118(47): e2114828118
2. Kuchipudi, S.V., et al. Multiple spillovers and onward transmission of SARS-Cov-2 in free-living and captive White-tailed deer (Odocoileus virginianus). PNAS. 2022; 2019(6): e2121644119
3. Caserta, L.C., et al. White-tailed deer (Odocoileus virginianus) may serve as a wildlife reservoir for nearly extinct SARS-CoV-2 variants of concern. PNAS. 2023; 120(6): e2215067120
4. Vandegrift, K.J., et al. Detection of SARS-CoV-2 Omicron variant (B.1.1.529) infection of white-tailed deer. bioRxiv. 2022
5. McBride, D.S. et al. Accelerated evolution of SARS-CoV-2 in free-ranging white-tailed deer. Nat Comm. 2023; 14(1):5105
6. Pickering, B., et al. Divergent SARS-CoV-2 variant emerges in white-tailed deer with deer-to-human transmission. Nat Microbiol. 2022; 7(12):2011-2024
7. Encinas, P., et al. SARS-CoV-2 Neutralizing Antibodies in Free-Ranging Fallow Deer (Dama dama) and Red Deer (Cervus elaphus) in Suburban and Rural Areas in Spain. Transbound Emerg Dis. 2023: 3324790
8. Purves, K., et al. First Eurasian cases of SARS-CoV-2 seropositivity in a free-ranging urban population of wild fallow deer. bioRxiv. 2023; 2007.2007.547941.
9. Borkakoti, R., et al. A retrospective study showing a high rate of seropositivity against SARS-CoV-2 in wild felines in India. Arch Virol. 2023; 168(4):109
10. Bartlett, S.L., et al. SARS-CoV-2 Infection And Longitudinal Fecal Screening In Malayan Tigers (Panthera tigris jacksoni), Amur Tigers (Panthera tigris altaica), And African Lions (Panthera leo krugeri) At The Bronx Zoo, New York, USA. J Zoo Wildl Med. 2021; 51(4):733-744
11. McAloose, D., et al. From People to Panthera: Natural SARS-CoV-2 Infection in Tigers and Lions at the Bronx Zoo. mBio. 2020; 11(5): e02220-20
12. Dusseldorp, F., et al. SARS-CoV-2 in lions, gorillas and zookeepers in the Rotterdam Zoo, the Netherlands, a One Health investigation, November 2021. Euro Surveill. 2023; 28(28): 2200741
13. Mahajan, S., et al. Detection of SARS-CoV-2 in free ranging Leopard (Panthera pardus fusca) in India. Eur J Wild Res. 2022; 68(5):59
14. Neijenhuis, F. and T. G. C. M. Fiks-van Niekerk. Als de kat van huis is ... : zwerfkatten in Nederland: een inventarisatie. Wageningen, Wageningen UR, Wetenschapswinkel. 2015
15. Kannekens-Jager, M.M., et al. SARS-CoV-2 infection in dogs and cats is associated with contact to COVID-19-positive household members. Transbound Emerg Dis. 2022; 69(6):4034-4040
16. van Aart, A.E., et al. SARS-CoV-2 infection in cats and dogs in infected mink farms. Transbound Emerg Dis. 2022; 69(5):3001-3007
17. Braun, K.M., et al. Transmission of SARS-CoV-2 in domestic cats imposes a narrow bottleneck. PLoS Pathog. 2021; 17(2): e1009373
18. Gaudreault, N.N., et al. SARS-CoV-2 infection, disease and transmission in domestic cats. Emerg Microbes Infect. 2020; 9(1):1-36
19. Gerhards, N.M., et al. Efficient direct and limited environmental transmission of SARS-CoV-2 lineage B.1.22 in domestic cats. Microbiol Spectr. 2023; 11(3): e0255322
20. Oude Munnink, B.B., et al. Transmission of SARS-CoV-2 on mink farms between humans and mink and back to humans. Science. 2020; 371(6526):172-177
21. Domanska-Blicharz, K., et al. Cryptic SARS-CoV-2 lineage identified on two mink farms as a possible result of long-term undetected circulation in an unknown animal reservoir, Poland, November 2022 to January 2023. Euro Surveill. 203; 28(16): 2300188
22. Davoust, B., et al. Evidence of antibodies against SARS-CoV-2 in wild mustelids from Brittany (France). Transbound Emerg Dis. 2022; 69(5): e3400-e3407
23. Padilla-Blanco, M., et al. The Finding of the Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus (SARS-CoV-2) in a Wild Eurasian River Otter (Lutra lutra) Highlights the Need for Viral Surveillance in Wild Mustelids. Front Vet Sci. 2022; 9:826991
24. Sikkema, R.S., et al. Risks of SARS-CoV-2 transmission between free-ranging animals and captive mink in the Netherlands. Transbound Emerg Dis. 2022; 69(9): 3339-3349
25. de Cock, M.P., et al. Increased rat-borne zoonotic disease hazard in greener urban areas. Sci Total Environ. 2023; 896:165069
26. Wang, Y., et al. SARS-CoV-2 exposure in Norwegian rats (Rattus norvegicus) from New York City. mBio. 2023; 14(2): e0362122
27. Shuai, H., et al. Emerging SARS-CoV-2 variants expand species tropism to murines. EBioMedicine. 2021; 73:103643
28. Halfmann, P.J., et al. SARS-CoV-2 Omicron virus causes attenuated disease in mice and hamsters. Nature. 2022; 603:687-692

3.4 Vee-gerelateerde MRSA

Meticilline-Resistente Staphylococcus aureus (MRSA) is wereldwijd een belangrijke veroorzaker van ziekenhuisinfecties. In vergelijking met het buitenland komt MRSA in Nederland bij mensen weinig voor. Dat is vooral te danken aan het feit dat Nederlandse artsen zuinig zijn met het voorschrijven van antibiotica en het strikte screenings- en isolatiebeleid, het zogenaamde “search and destroy beleid” in Nederlandse  ziekenhuizen^{1, 2.} Alle personen die MRSA-positief zijn en personen die een risicofactor hebben voor MRSA dragerschap worden apart verpleegd. De laatste groep mag uit isolatie als er bij kweek geen MRSA gevonden wordt.  

Sinds 2004 wordt er een nieuw type MRSA (CC398) gevonden bij dragers en patiënten in Nederlandse ziekenhuizen. Dragerschap of infecties met dit type MRSA bij mensen houdt vaak verband met het hebben van contact met landbouwhuisdieren. Deze MRSA variant wordt daarom ook vee-gerelateerde MRSA genoemd (v-MRSA). Dit type MRSA komt regelmatig voor bij varkens en vleeskalveren, maar wordt ook bij andere diersoorten gevonden³. Naar aanleiding hiervan worden patiënten die contact hebben gehad met bedrijfsmatig gehouden levende varkens, vleeskalveren of vleeskuikens toegevoegd aan de lijst van patiënten die gecontroleerd worden op MRSA-dragerschap bij opname in een zorginstelling².

De laatste jaren is er een toename van het aantal mensen dat besmet of geïnfecteerd is met v-MRSA, maar die aangeven dat zij geen beroepsmatig contact hadden met vee ^4,5,6. Om meer duidelijkheid te krijgen over mogelijke veranderingen in transmissie van v-MRSA is in 2018 het project Surveillance MRSA gestart. Dit is een samenwerking tussen Wageningen Bioveterinary Research (WBVR Wageningen Bioveterinary Research (Wageningen Bioveterinary Research )), Wageningen Food Safety Research (WFSR), de Nederlandse Voedsel en Waren Autoriteit (NVWA Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit )) en het RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu). Dieren, stof uit de stallen, neusswabs van veehouders en mensen die wonen/werken op veehouderijen en vlees afkomstig van de detailhandel worden in dit project onderzocht op de aanwezigheid van MRSA. De verkregen isolaten worden moleculair vergeleken met die uit de nationale MRSA surveillance in mensen om te kijken naar eventuele genetische verwantschappen tussen MRSA afkomstig uit mens en dier. Voor de nationale MRSA surveillance sturen medisch microbiologische laboratoria MRSA isolaten van dragers en patiënten naar het RIVM⁷.  

Voor het project Surveillance MRSA wordt jaarlijks één diersector bemonsterd. In 2018/2019 zijn vleeskuikenbedrijven, in 2019/2020 varkensbedrijven, in 2021 melkveebedrijven en in 2022 vleeskalverbedrijven bemonsterd. De bedrijfsprevalentie was het hoogst op varkensbedrijven, gevolgd door vleeskalverbedrijven en melkvee (Tabel 3.4.1). MRSA werd niet gevonden op vleeskuikenbedrijven.

Tabel 3.4.1 MRSA op bedrijven en bij mensen die wonen/werken op deze bedrijven  2018-2022.

ng=niet getest / 95%CI = 95% betrouwbaarheidsinterval

MRSA werd ook gevonden op vlees. Van 2018 tot 2022, zijn 3166 vlees monsters getest en 309 (9,8%) waren MRSA-positief. De prevalentie was het hoogst op pluimveevlees 14,4% (166/1149), gevolgd door lamsvlees 12,4% (37/299), kalfsvlees 7,3% (35/447), varkensvlees 7,2% (48/668) en rundvlees 4,0% (23/573) . Opvallend was dat kippenvlees vaak besmet was met MRSA, terwijl op 190 vleeskuikenbedrijven in 2018/19 geen MRSA kon worden aangetoond. De prevalentie op vleeskuikenbedrijven is mogelijk onderschat, doordat stofmonsters zijn onderzocht en geen diermonsters. In een Belgische studie op vleeskuikenbedrijven vond men ook geen MRSA in stalstof, terwijl 7,2% van de monsters van de dieren wel MRSA-positief testten⁸. Ook kan het pluimveevlees dat in Nederland wordt verkocht deels afkomstig zijn van landen met een hogere MRSA-prevalentie dan in Nederland. Daarnaast kan contaminatie door mensen tijdens het bewerken ook nog een rol spelen. De meeste MRSA die op vlees gevonden werden behoorden tot de v-MRSA, maar ongeveer een derde van de isolaten behoorden tot  niet vee-gerelateerde MRSA typen. Er wordt aangenomen dat vlees geen belangrijke bron is voor consumenten, vooral als het product voor consumptie verhit wordt. In sommige buitenlandse studies wordt het beroepsmatig hanteren van vlees wel als een risico gezien^9,10.

3.4.1 Mensen die wonen en/of werken op veehouderijen

Van de mensen die wonen/werken op bedrijven hadden vooral mensen op vleeskalverbedrijven een verhoogde kans om drager te zijn van v-MRSA. Zeven personen (12,7%) waren MRSA-positief en allen waren veehouder. Deze prevalentie is vergelijkbaar met een veel grotere Nederlandse studie uitgevoerd in 2007/2008; in deze studie werden 390 personen op 102 vleeskalverbedrijven onderzocht op neusdragerschap en de prevalentie was 16%. MRSA werd destijds het vaakst aangetroffen bij veehouders en medewerkers (33% respectievelijk 26%) terwijl de prevalentie onder familieleden 8% was¹¹. In Nederland zijn ongeveer tussen de 0,1% en 0,8% van de algemene bevolking drager van MRSA. Dit betreft zowel v-MRSA als niet vee-gerelateerde MRSA^12,13,14,15. Personen die beroepsmatig contact hebben met vleeskalveren hebben dus een verhoogd risico op dragerschap. Mensen die werken op melkveebedrijven hadden geen duidelijk verhoogd risico (0,9%, Tabel 3.4.1). Dit komt waarschijnlijk doordat de prevalentie van MRSA bij melkvee ook laag is, mogelijk door het geringe gebruik van antibiotica in deze sector.

3.4.2 Multi-resistentiegen cfr in vee-gerelateerde MRSA bij mens en dier

Recent werd het cfr gen aangetoond bij zeven v-MRSA isolaten afkomstig van mensen en in één v-MRSA-isolaat van stof uit een varkensstal. Het is de eerste keer dat dit multi-resistentie gen in Nederland in MRSA is gevonden ¹⁶.

Het cfr gen zorgt ervoor dat de bacterie resistent wordt voor vijf verschillende klassen antibiotica. Dit betreft resistentie tegen fenicolen (chlooramfenicol en florfenicol), lincosamiden (lincomycine en clindamycine), oxazolidonen (linezolid), pleuromutilinen en streptogramine A.  De acht isolaten bleken genetisch gezien niet aan elkaar verwant te zijn. Het cfr gen bleek in zeven isolaten op een plasmide te liggen. Plasmiden zijn mobiel en kunnen tussen bacteriën uitgewisseld worden. Deze plasmiden kunnen daarom verantwoordelijk zijn voor verspreiding van het cfr gen. Echter de plasmiden van de isolaten bleken sterk van elkaar te verschillen. Er is hier dus geen sprake van een uitbraak met een cfr-positieve stam of van verspreiding van één plasmide met het cfr multi-resistentiegen, maar van meerdere introducties.

De implicaties van het vóórkomen van het multi-resistentiegen in Nederland zijn nog onduidelijk. Linezolid is een belangrijk reserve-antibioticum voor de behandeling van MRSA en met name vancomycine-resistente enterococcen-infecties bij de mens en door de WHO geclassificeerd als ‘critically important antimicrobial’¹⁷. Linezolid wordt in de diergeneeskunde helemaal niet gebruikt, maar wel fenicolen, pleuromutilinen en lincosamiden, antibiotica die ook kunnen selecteren voor het cfr gen.

3.4.3 Hoge prevalentie van mecC MRSA bij egels

In de meeste MRSA isolaten wordt de meticilline resistentie gecodeerd door het mecA -gen. In 2011 zijn in Denemarken en het Verenigd Koninkrijk voor het eerst MRSA gevonden met een variant van het  mec-gen, het mecC-gen. mecC-positieve MRSA komen bij mensen en dieren voor en zijn in verschillende Europese landen gevonden, vooral bij koeien en schapen, maar ook bij wilde dieren en gezelschapsdieren. Mensen kunnen deze mecC-MRSA symptoomloos bij zich dragen, maar ook komen (soms ernstige) infecties voor. In Nederland komt dit type MRSA nog weinig voor. Recent zijn in Scandinavië hoge mecC-MRSA prevalenties gevonden bij wilde egels ^18,19.

Daarom is in 2019 in samenwerking met de het Dutch Wildlife Health Centre (DWHC) een onderzoek onder Nederlandse dood gevonden egels gestart. Van 105 egels zijn neusswabs genomen en 50  bleken MRSA positief te zijn: 48 egels droegen MRSA met het mecC gen en twee MRSA met het mecA gen ²⁰.  mecC-positieve egelisolaten zijn vergeleken  met  mecC-positieve humane isolaten uit de nationale surveillance. De humane en egel isolaten bleken bijna allemaal in de genetische groepen CC130 en CC1943 te vallen. Er werd geen bewijs gevonden voor recente transmissie tussen egels en mensen, maar het feit dat de isolaten tot dezelfde genomische groepen behoren suggereert wel een gemeenschappelijke bron. Aangezien er weinig mensen zijn met direct contact met egels, lijkt het risico voor de volksgezondheid klein. Voor mensen die intensief contact hebben met egels in egelopvangcentra zijn voorlichting en beschermende maatregelen (handschoenen, handen wassen na contact met egels) aan te bevelen.

Goede surveillance van MRSA bij mensen, maar ook bij dieren, blijft belangrijk om verschuivingen in de moleculaire karakteristieken en in de epidemiologie tijdig op te merken.

Literatuur:

1. RIVM, LCI richtlijn Staphylococcus aureus infecties inclusief MRSA-infecties en – dragerschap (2018)
2. RIVM, WIP-richtlijn MRSA ziekenhuizen (2012)
3. Catry, B. et al, Reflection paper on MRSA in food-producing and companion animals: epidemiology and control options for human and animal health. Epidemiol Infect. 2010; 138: 626-44
4. Lekkerkerk, W. et al, Emergence of MRSA of unknown origin in the Netherlands. Clin Microbiol Infect. 2012;  18:656-61
5. Meijs, A.P. et al, Prolonged carriage of (livestock-associated) MRSA in individuals without professional livestock contact. J Antimicrob Chemother. 2020; 75: 1405-09
6. Van Rijen, M.M. et al, Livestock-associated MRSA carriage in patients without direct contact with livestock. PLoS One. 2014; 9:e100294
7. RIVM, MRSA surveillance (2018)
8. Pletinckx, L.J. et al, Screening of poultry-pig farms for methicillin-resistant Staphylococcus aureus: sampling methodology and within herd prevalence in broiler flocks and pigs. Infect Genet Evol. 2011;  11:2133-7
9. Ho, J. et al, Occupational exposure to raw meat: a newly-recognized risk factor for Staphylococcus aureus nasal colonization amongst food handlers. Int J Hyg Environ Health. 2014; 217:347-53
10. Larsen, J. et al, Evidence for Human Adaptation and Foodborne Transmission of Livestock-Associated Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis. 2016; 63:1349-52
11. Graveland, H. et al,  Methicillin resistant Staphylococcus aureus ST398 in veal calf farming: human MRSA carriage related with animal antimicrobial usage and farm hygiene . PLoS One. 2010; 5:e10990
12. Den Heijer, C.D. et al, Prevalence and resistance of commensal Staphylococcus aureus, including meticillin-resistant S aureus, in nine European countries: a cross-sectional study. Lancet Infect Dis. 2013; 13:409-15
13. Paget, J., et al, MRSA carriage in community outpatients: a cross-sectional prevalence study in a high-density livestock farming area along the Dutch-German border. PLoS One. 2015; 10:e0139589
14. Weterings, V., et al, Prevalence of nasal carriage of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in patients at hospital admission in The Netherlands, 2010-2017: an observational study. Clin Microbiol Infect. 2019; 15:1428 e1-28 e5
15. Zomers, T.P., et al, MRSA in persons not living or working on a farm in a livestock-dense area: prevalence and risk factors. J Antimicrob Chemother. 2017; 72:893-99
16. Schouls, L.M., et al, cfr and fexA genes in methicillin-resistant Staphylococcus aureus from humans and livestock in the Netherlands. Commun Med (Lond). 2022; 2:135
17. WHO, The WHO list of critically important antimicrobials (CIA) (2019)
18. Bengtsson, B., et al, High occurrence of mecC-MRSA in wild hedgehogs (Erinaceus europaeus) in Sweden. Vet Microbiol. 2017; 2017:103-07
19. Rasmussen, S.L., et al, European hedgehogs (Erinaceus europaeus) as a natural reservoir of methicillin-resistant Staphylococcus aureus carrying mecC in Denmark. PLoS One. 2019; 14:e0222031
20. Dierikx, C., et al, Genomic comparison of mecC-carrying methicillin-resistant Staphylococcus aureus from hedgehogs and humans in the Netherlands. J Antimicrob Chemother. 2023; 78:1168-74